98例乳腺癌手术患者整体护理体会

王春香

乳腺癌是全世界女性最常见、最多发的恶性肿瘤之一，其发生率逐年上升，并有年轻化趋势。外科手术是其主要的治疗方式，术后辅助以化疗、放疗、内分泌治疗。乳腺癌手术后疗效相对较好，病死率相对较低，乳腺癌根治术后精心护理对乳腺癌患者的生活质量提高明显。

1 资料与方法

1.1 一般资料 乳腺癌患者98例，男1例，女97例。女性发病率99%，男性1%。年龄32～78岁，平均54.5岁。文化程度：小学文化程度17例，初中文化20例，高中文化36例，高等教育25例。右侧乳腺癌20例，左侧乳腺癌76例，双侧2例。其中导管癌30例，小叶原位癌34例，乳头状癌34例。

1.2 手术方法 患者在硬麻或全麻下行乳腺癌改良根治术（全乳腺切除术+腋下淋巴组织清扫术）69例，乳腺癌扩大根治术11例，17例全乳腺姑息性切除术，1例行保留乳房的根治性手术。

2 结果

全部手术无一例死亡，92例手术恢复良好，无明显并发症，切口I/甲级愈合，4例出现患者上肢水肿，经过对症处理后恢复出院；1例皮下积液，1例皮下积气，无菌穿刺抽液后从边缘向中心滚卷挤压，再调节负压吸引压力，再加压包扎，皮下积液、皮下积气会完全吸收，愈合良好。1例皮瓣坏死，加强创面处理，予以换药，切口延期愈合。1例乳腺癌复发。

3 护理措施

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者一旦确诊后，会产生很大的压力心理，担心生命，害怕死亡，产生了恐惧、悲观、失望心理。责任护士向患者介绍同类病友认识，现身说教，介绍治愈病例，增强治疗信心；对于担心手术后乳房的缺失，体形改变，自我形象紊乱，对手术有抵触的患者，责任护士向患者告知矫形手术或者佩戴假乳房、义胸等饰品；对于担心配偶，恋人不能接受，担心家庭经济条件不足的患者，责任护士热情真诚耐心听取满足患者的心理需要，给予心理支持，增强机体调节系统，并邀请家属参与治疗和与护理；对于担心手术后患者手臂功能障碍，生活不能自理的患者，责任护士向患者讲解早期功能锻炼的重要性，保护隐私，满足患者自尊需要，使患者保持良好的心态接受手术。

3.1.2 生理护理 女性患者要终止妊娠，哺乳者要断乳。患者入院后做好入院的宣教，了解床位主管医师和责任护士，术前详细的检查，血常规，肝肾功能，血凝等生化指标。心肺重要脏器功能，排除老年患者合并内科疾病。术前指导腹式呼吸，并指导患者有效咳嗽咳痰动作，预防术后肺部并发症。加强营养，予以高热量、高蛋白丰富的食物。术前皮肤准备，备皮避免刮伤胸壁及腋窝的皮肤。乳房皮肤溃疡者，术前每天换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部皮肤。术前禁止饮水，禁食。手术室巡回护士宣教，责任护士送进手术室。手术中快速冰冻病理中等待过程中，避免涉及同患者无关的话题，保守病理真实性。术毕安返病房，责任护士与麻醉师、手术室巡回护士交接时，了解手术的方式，针对性做好术后宣教。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 按全麻清醒后取半卧位或血压平稳后取半卧位，椎管内麻醉6 h后改半卧位，有利于呼吸及创面的引流。氧气的吸入，心电监护，观察切口外敷料、引流量、性质、颜色有利于早发现出血倾向。手术创面大，术后切口疼痛的患者，认真倾听患者主诉，针对不同情况采取不同措施，如心理暗示、分散注意力、改变体位，必要时予以肌肉、静脉用镇痛药物。并告知患者深呼吸及时有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠者为半坐卧位，予以拍背，必要时雾化吸入。

3.2.2 饮食 患者术后6 h，无麻醉反应时可正常饮食，加强营养，术后予以高热量，高维生素饮食有利于术后恢复。

3.2.3 创面护理 保持皮瓣血供良好，使皮瓣紧贴胸壁防止积液积气，包扎松紧度以容纳一手指为宜。创面均匀加压包扎，采用多头胸带或者弹力绷带，胸带从上向下叠压式一层压一层包扎，不留死腔。术中创面大，包扎不均匀易导致皮下积液或者积气，在包扎时先用一块大纱布覆盖在患侧胸壁及腋窝，再用纱布和棉球将腋窝、锁骨下、胸骨旁和其他凹陷处填压，使皮肤与胸壁贴紧而消灭死腔，上面再盖一层棉垫，最后再盖一块大纱布，用手触摸敷料，确定平整后再用绷带自上向下加压包扎；另用两块宽胶布将腋窝及锁骨下加压固定，一条自外下向外上，由患侧腋后线经腋窝敷料表面贴在健侧肩部皮肤，另一条自内下向外下，由健侧胸壁经患侧锁骨下贴在患侧肩部皮肤，这样可以有效消除腋窝和锁骨下残腔[1]。还应该注意加压包扎的压力要适当，避免压力过大以防止皮瓣受压造成血运障碍、缺血坏死，压力过大同样影响呼吸易导致肺部疾。适当的调整绷带松紧度，绷带加压包扎，一般维持在7～10 d。包扎期间告知患者不能自行松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下抓搔，若绷带松脱应及时重新加压包扎。术后严密观察呼吸运动及肢端血运情况（皮肤颜色、温度、脉搏），提示腋窝部绷带以患侧上肢血运恢复正常为主。创面愈合，可清洗局部，以柔软毛巾轻轻吸干，粗暴的擦洗易导致损伤新愈合的组织，以冷霜轻涂皮肤表面，防止干燥脱屑，并促使皮肤较快的恢复正常。

3.2.4 引流管护理 引流管放置胸骨旁至锁骨下区和腋前线至腋下术野最低处，通畅并持续处于负压引流管状态是皮瓣或皮片成活的关键[2]，负压引流及时调整负压。引流管长度以患者床上翻身长度为易，数小时挤压负压引流管，有利于引流。妥善固定腋下和胸内侧引流管防止滑脱，扭曲受压阻塞，并保持引流管处于有效的负压状态，以防止创面处积液积血，使皮瓣紧贴胸壁，促进创面愈合，密切观察引流液性质、量、颜色。引流液及时倾倒，注意无菌原则。更换负压吸引器或者倾倒时，并用止血钳夹引流管，防止负压突然消失，空气和引流液冲击皮瓣，引起皮瓣漂浮，皮下积液和积气产生，若引流液浑浊并有絮状物漂浮提示创面感染，予以相应的措施。术后第1天，一般引流量在200 ml左右鲜红色血性液体。术后2～3 h大量血性液体流出，且脉速细弱，血压下降，需要再次手术止血[3]，如引流量突然减少，提示引流不畅，及时处理。术后3～4 d换药时拆除加压绷带或胸带，敷料无渗血，创无渗液，引流管引流逐渐减少，创面皮肤紧贴时可拔管，拔管后出现皮下积液的，严格消毒后抽液并局部加压包扎。

3.2.5 并发症的观察和护理

3.2.5.1 患者上臂水肿 是根治术最长见的并发症，因切除腋窝淋巴结，来自上臂的淋巴回流受阻或头静脉被结扎，腋静脉栓塞、感染，积液局部变化等诱因，使回流障碍加重，4例上臂水肿的患者对症处理，予以半卧位，有利皮瓣下渗液充分引流，同时减轻胸壁皮肤紧张感，患肢前臂自然放于胸前，肩下垫一软枕，手臂抬高10～15°，肘关节轻度屈曲，半卧位时屈肘90°放胸腹部，使患肢与胸部呈水平位，可以防止皮瓣张力过大，以防牵拉，改善患肢功能，有利于静脉回流。预防上臂水肿，患肢勿用力伸屈外展，保持内收姿势。术后3 d，上肢限制活动，下床活动用吊带将患肢托起，他人扶持时扶肩，以免腋窝皮瓣滑动而影响愈合。避免患肢下垂过久；避免患者测血压、抽血、注射，防止造成损伤，保护皮肤的完整性，预防感染；避免患侧卧位，指导患者保护上肢，按摩患侧上肢或进行握拳屈伸肘运动。穿棉质宽松内衣，患肢保暖，不能负重，不能疲劳。

3.2.5.2 皮下积液积气，皮瓣坏死 负压引流渗液渗血，促进皮瓣紧贴胸壁，通过创面血浆渗透营养皮瓣便于新生毛细血管，进入皮瓣建立新的血液循环使皮瓣逐渐生长成活[4]。皮瓣观察：术后3～4 d，完全打开伤口包扎，观察皮瓣颜色、渗血情况及局部皮肤受压情况，整个皮瓣与胸壁粘合情况，创面愈合情况，正常皮瓣温度较健侧略低，颜色红润并与胸壁紧贴，若皮瓣颜色暗红提示血液循环欠佳。皮下积液发生在3～7 d，患者主诉手术区域有蚁行感，打开加压包扎换药时，可扪及波动感。1例皮下积液，皮下积气，在无菌操作下用细针抽出淡黄色或者淡血性液体，滚卷式挤压从外缘向内挤压再加压包扎；1例皮瓣坏死，加强换药，局部照射包扎，切口延期愈合。

3.2.6 患侧上肢功能锻炼 促进全身局部血液运行，促进病理产物排除，从而减轻疼痛，加快患侧上肢消肿，有利于功能恢复，防止废用性肌肉萎缩，关节强直，瘢痕粘连[5]。早期功能锻炼，可松解软化瘢痕组织，责任护士向患者讲解功能锻炼意义，由被动接受护理和康复治疗转变为主动参与自我护理康复治疗[6]。术后24 h内活动手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。术后1～3 d进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液，淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘，伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈后伸运动（前屈小于30°，后伸小于15°）。术后4～7 d患者可坐起，鼓励患者用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以换侧手触摸对肩部及同侧耳朵的锻炼；术后1周皮瓣基本愈合，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10 d左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循环渐进的做抬高患肢上侧（将患侧的肘关节伸屈，手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平），手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头），梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发）等的锻炼。指导患者做患肢功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应根据患者的实际情况而定，一般以每日3～4次，每次20～30 min为宜；应循环渐进，功能锻炼内容应逐渐增加；术后7～10 d内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。从穿衣、梳头、刷牙、洗脸、进食5个方面进行评定日常生活能力，学会自我照顾，提高生活质量，避免产生患者角色依赖[6]。

3.2.7 心理护理 乳腺癌根治术后，造成患者乳腺缺失，胸壁外形破坏，给患者带来巨大的心理压力，常存在恐惧自卑障碍等心理问题，护士进行有效的沟通、理解，取得配偶及恋人关心和支持，改变心理应对方式[7]，有了良好的护患关系后，护士应该鼓励患者积极表达情感，多参加娱乐活动，和适当锻炼提高患者心理适应能力和社会应对能力，化解回避情绪。护士及时与家属沟通，使其配合医护人员实施心理疏导，协助患者战胜自我制定康复目标。

3.3 健康指导 指导妇女普及自查技能，以利于早诊早治疗。自查技巧：避开月经前期和月经期，站在镜前以各种姿势对比双侧乳房是否对称、一致，注意皮肤颜色、乳头是否内陷；两臂放松垂于身侧、向前弯腰，双手高举压于头后，双手叉腰用力向中线推压。仰卧位，手指平放乳房上，轻压，从外向乳头逐圈检查乳房有无包块，被查侧的手臂放于身侧检查一遍，压在头后再检查一遍，同法查对侧；交叉查两侧腋窝，仰卧按前法再检查一遍。最后用拇指及食指轻轻挤压乳头，观察有无液体流出，疑有异常及时就医。出院后遵医嘱口服三苯氧胺，坚持放疗、化疗，每次放化疗期间定时检查肝肾功能，血常规，化疗后复查白细胞。为矫正形体的改变，建议佩戴义胸或者3个月后乳房再造术。继续上肢功能锻炼，避免上肢提拉搬动过重物体，防止上肢水肿，上肢不宜测血压及静脉穿刺注射，防止皮肤破损，减少感染发生。加强营养，增强免疫力。术后5年内应避免妊娠，防止肿瘤复发。告知患者姐妹及女儿，家族史发病率是正常的3～4倍，定期检查，保持精神愉快，防止情绪波动，适当地参加体力活动和社会活动。

4 讨论

乳腺癌术后切除患侧的乳腺及周围脂肪组织、胸肌、筋膜，患侧前胸、侧胸手术创面大，挫伤与肩关节有关的肌肉，斜方肌、背阔肌、胸大、小肌肉、三角肌等造成功能障碍[8]；腋窝皮下组织包括腋下淋巴结及淋巴管，清除腋静脉分支；容易发生淋巴回流障碍，造成部分患者上肢水肿。术前对患者进行心理疏导，减轻心理压力，愉快的接受手术，术中认真仔细的操作，术后严密观察精心护理，加强营养，促进切口愈合。积极预防并发症，抬高患肢，保持患侧手臂皮肤完整、松紧度适宜，做好伤口加压包扎，引流管随时调整负压，并挤压保持引流管道通畅，预防上肢水肿，创面皮下积液和积气，加快切口愈合减少感染机会，循序渐进的进行肩关节活动，充分利用斜方肌、背阔肌和三角肌逐步替代腋下组织作用，改善肩关节的功能。在伤口瘢痕未稳定前，通过健侧上肢、颈部、躯体辅助术侧上肢的前屈、外展、环绕各方面综合进行训练，逐步牵拉患者腋部纤维组织的瘢痕粘连，使其产生更多的塑性延长[9]，减少肩关节的活动受限。患侧上肢水肿是常见的并发症，皮下积液积气是早期并发症，皮瓣坏死是严重的并发症。护士要有高度的同情心、责任心，精湛的技术，高水平的理论基础，及时指导协助患侧肢体，功能锻炼，康复指导后帮助患者寻求家庭及社会的支持，帮助患者面对手术后所引起的不可逆的损伤[10]，这样不但减少患者痛苦，缩短住院天数，而且适当的时间放疗、化疗，保证治疗的连续性，减少患者负担，让心理护理贯穿在整体护理过程中的始终，实施系统化、人性化，让患者早日回归社会。

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