中西医结合治疗强直性脊柱炎1例诊治分析

余 翔

（广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405）

患者，男，42岁，2011年4月6日初诊。因反复腰骶部疼痛10年余，加重10余天入院。患者于1998年无明显诱因开始出现腰骶部疼痛，以持续性酸痛为主，伴晨僵，约活动2h方可缓解，当地医院考虑为强直性脊柱炎，但未确诊，予口服强的松治疗后稍好转，但仍于天气变化时反复发作并逐渐加重，沿脊柱向上发展，停用激素后坚持服用中成药治疗。2005年患者开始出现胸腰部各方向活动受限，疼痛较前加重，再次服用激素治疗数月（具体不详），症状未能缓解并持续加重。近来患者腰骶部疼痛较前加剧，活动受限，伴晨僵，双上肢麻木感，活动数小时方可缓解，活动后气促。患病以来神清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。入院查体：体温 36．7℃，脉搏 86次/min，呼吸20次/min，血压126/86mmHg，体重80kg。全脊柱曲度变直，T1～4、L3～S1椎体棘突压痛，弯腰受限，指地距离55cm，后仰、左右侧弯曲动作受限，双侧直腿抬高试验阴性，“4”字征试验阳性，骨盆挤压分离试验阳性，无双下肢水肿。2008年5月8日外院X线片示双侧骶髂关节双面模糊，腰椎CT示L3～5椎体骨质增生。2011年4月7日我院检查，X线片提示腰椎及骶髂关节改变符合强直性脊柱炎表现，HLA－B27（＋），血沉14mm/h。主症：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。中医诊断：痹证（寒热并重证）。以祛风除湿、活血通络为法，用痹证3号方加减：独活15g，桑寄生15g，牛膝15g，秦艽15g，鸡血藤20g，川芎10g，赤芍15g，续断15g，丹参20g，络石藤20g，薏苡仁30g，木瓜15g，桑枝15g，甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。患者强直性脊柱炎病史较长，既往未正规治疗，曾不规则服用大剂量激素治疗，辅助检查提示脊柱已成“竹节样”改变，导致脊柱各关节及胸廓活动受限，故出现气促，根据目前情况，病变已属中晚期，病情较难控制，因患者已停用激素较长时间，故暂不用激素治疗，用中药调理，加强功能锻炼。

服药1周后患者仍诉腰骶部疼痛，但疼痛程度较前稍减轻。患者有行局部微创扩张松解术的适应证，无绝对禁忌证，故于2011年4月15日行“右侧L3～4椎体棘突微创扩张松解术”。操作步骤：患者取俯卧位，于L3～4椎体棘突右侧疼痛处定位，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，于定位处进针，行微创扩张松解术，出针，局部注射利多卡因＋丹参注射液，局部按压止血，无菌敷料包扎。术后次日查房患者诉腰骶部疼痛较前稍减轻，右侧疼痛较明显，向前弯腰幅度稍增加，左侧弯腰受限，于2011年4月17日行“右侧L3～5、L4～5椎体棘突微创扩张松解术”。术后半月余，患者腰骶部疼痛较前明显减轻。查体：全脊柱曲度变直，L3～S1椎体棘突轻度压痛，指地距离45cm，“4”字试验阳性，骨盆挤压分离试验阳性。2011年5月3日复查血沉26mm/h，C－反应蛋白9．12mg/L。患者病情稳定出院，并嘱患者出院后注意局部保暖，加强功能锻炼（多做扩胸、弯腰等动作），继续坚持服用中药治疗，定期复查。患者服药治疗1年后回院复查，腰骶部疼痛基本消失，指地距离20cm，“4”字征试验阴性，骨盆挤压分离试验阴性，血沉6．2mm/h，C－反应蛋白3．16mg/L。

按语

强直性脊柱炎是一种病因未明、以累及脊柱为主要临床表现的全身性疑难病。其“疑”在于其病因、病机未明；其“难”在于早期“难诊”，中晚期“难治”。强直性脊柱炎属于中医学“痹证”范畴，临床需辨证论治。此例患者属于久病致肝肾亏虚，寒热并重，治疗应祛风除湿、活血通络、补肝肾强筋骨，采用痹证三号方加减治疗。该方由独活寄生汤化裁而来，方中独活辛苦微温，善祛深伏筋骨之风寒湿邪；桑寄生、牛膝、续断补肝肾、祛风湿而强壮筋骨，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；川芎、赤芍、丹参养血和血；薏苡仁、木瓜祛湿健脾；络石藤祛风通络，凉血消肿，《要药分剂》言：“络石之功，专于舒筋活络。凡病人筋脉拘挛，不易伸屈者，服之无不获效，不可忽之也。”桑枝祛风湿、通经络，《本草备要》言：“利关节，养津液，行水祛风”。甘草调和诸药；川芎、赤芍、牛膝、丹参配伍，功善活血以通脉，寓“治风先治血，血行风自灭”之义。诸药合用，正如《医方集解·祛风之剂》所云：“辛温以散之，甘温以补之，使气血足而风湿除，则肝肾强而痹痛愈矣。”微创扩张松解术治疗原理：松解紧张、痉挛、肌化、钙化的肌筋膜、肌腱、韧带、滑膜、关节囊，减压减张，建立血管通道，促进血液循环，加速炎性产物的吸收，促进组织修复，逐渐恢复上述组织的弹性。西医手术治疗结合中医药辨证治疗可达到标本兼治的目的，再加上科学合理的功能锻炼，对该病的疗效显著。此病例提示临床医生在遇到类似病时可考虑使用中西医结合的方法治疗。