四逆散加减治疗慢性非萎缩性胃炎验案举隅

卜燕萍

（山西省晋中市人民医院，030600）

慢性非萎缩性胃炎是指不伴有胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层主要表现为以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎［1］。随着人们生活条件的改善，以及不尽合理的饮食习惯，我国慢性非萎缩性胃炎的患者呈逐年上升的趋势，严重困扰了广大人民群众的健康生活。中医学对此病的认识有独到之处，通过临床辨证施治，可以取得较为满意的疗效。

《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中冷痛者，加附子一枚。炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。”本方证之四逆很少见，凡形似大柴胡汤证、胸胁烦满、心下痞塞、不呕而不宜下者，大都属于本方证［2］。胡希恕老先生对此的见解，贴近临床，颇具见地。

笔者在临床工作中加减运用四逆散治疗慢性非萎缩性胃炎，取得了较为满意的临床疗效。

案1．患者，女，54岁。剑突下隐痛20余年，饭前加重，伴有泛酸、烧心，偶发呕吐，呕吐物为胃内容物。经当地县医院行胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，HP（Ⅱ）。间断服用奥美拉唑肠溶片等药物治疗，效果不理想。遂来我处就诊。见：患者面色晦暗，语声无力，胃脘部隐痛，泛酸、烧心，以致不能参加正常劳动。二便正常，舌淡苔少，脉弦细。患者病程日久，脾胃虚弱，木克脾土，致使胃脘隐痛，泛酸、烧心。治当温补脾胃，疏肝理气。处方：柴胡9g，炒白芍15g，炒枳实9g，党参12g，炒白术12g，茯苓15g，干姜6g，升麻6g，草豆蔻9g，川楝子6g，炙甘草6g。7剂，水煎服，早晚分服。1周后复诊，上述症状明显减轻，精神好转，食欲较前亦有所改善，上方去川楝子、草豆蔻，继服10剂。病情大为好转，已经恢复日常劳动。

案2．患者，女，26岁。胃脘疼痛8年余，泛酸、烧心，不伴有呕吐，饭前或受凉加重，腹胀明显，四肢冰凉，有痛经史。经本院行胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，HP（Ⅱ）。就诊时见：患者面色苍白，无光泽。胃脘及胁肋部隐痛，泛酸、烧心，无恶心、呕吐，二便可，舌淡苔白，脉细弱。患者正值求学期间，饮食不节，伤及脾胃，肝气上冲，横逆犯胃。脾阳不足，运化无力；下焦虚寒，气滞血瘀，故有胃脘、胁肋疼痛、泛酸、烧心以及痛经等表现。治当温阳健脾，养血疏肝。处方：柴胡9g，白芍15g，当归15g，炒枳实9g，吴茱萸5g，桂枝9g，丹参15g，片姜黄9g，川芎9g，炒白术12g，焦三仙各10g，炙甘草9g。7剂，水煎服，早晚分服。1周后患者复诊，泛酸、烧心基本痊愈，自觉腹胀减轻，食欲亦有所好转。上方当归加至30g，益母草15g，肉桂6g，继服10剂。电话随访，当月痛经明显改善，其余症状皆好转，嘱其注意饮食，禁食生冷。

柴胡《神农本草经》称其“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。《名医别录》：“除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停滞水胀，及湿痹拘挛。”枳实《神农本草经》载其：“除寒热结”。《名医别录》载其：“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满”。芍药《神农本草经》载其：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便”。

《医方考》载：“用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴。是证也，虽曰阳邪在里，甚不可下。盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰：诸四逆者，不可下之。盖谓此也！”

焦树德［3］认为本方主治邪热内陷，传入阴经，阳气郁阻，不能达于四肢，而出现四肢逆冷之症。故方名“四逆”。方意是遵照《内经》治热淫之法中要佐以甘苦、以酸收之、以苦发之的精神，用枳实之苦泄里热，以甘草之甘缓逆气，以白芍之酸收阴气，以柴胡之苦发散郁结之邪热、透达表热。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合阴阳，使阳气敷布于四末而愈四逆。欧阳锜［4］谈到：“《黄帝内经》谓‘升降出入，无器不有’，人的气无处不到，但分化为阴阳营卫清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，究属虚寒之脱，或为阳热之闭，是辨证的关键。只要辨明寒热两证，虽见证有表里、上下之分，均可异证同治。根据气的升降出入之理，汇参仲景全书，乃用四逆散疏通表里、上下。”周世印［5］认为：“四逆散是《伤寒论》治疗传经热邪，阳气内郁之热厥或肝脾不和所致的胸胁脘腹不舒的肝郁证。究其用方之意，实为肝郁气滞而设。肝郁化热，影响于脾，脾土壅滞不运，一则阳郁不能达于四末，故出现以热四逆之热厥证，此厥因气滞肝郁而生；二则肝郁横逆，肝脾不和，故见脘腹胁痛或泄利下重等证……共奏疏肝理脾、和中缓急之功效，是治疗肝郁气滞的鼻祖之方。”曾金铭［6］谈到：“全方有疏利肝胆、条畅气机、和解表里、透邪解热、调理脾胃、通经散结、舒缓挛急、活血止痛等作用。然重点则又在于疏肝理脾，通调气血……余临床应用四逆散有两个指征：一是病症的表现与肝脏的生理病理有关；二是病症的表现与肝经的循行分布有关。二者具一即可，不必全具。”

现代医家以主、辅、佐、使的组方原则来分析，衍化出不少新方，如逍遥散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾（胃）不和而致的两胁胀痛、胃脘堵胀或疼痛、嗳气吞酸等症，均可用本方加减治疗，如西医诊断的慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、肋间神经痛、胃神经痛、慢性胃炎、胃溃疡、神经官能症、精神抑郁、乳腺炎、乳中结核等。

辨证加减来说，气滞加香附、川芎活血理气；血瘀加桃仁、红花活血化瘀；湿盛加苍术、广藿香芳香化湿；寒盛加附子、干姜散寒温里；热重加黄芩、龙胆草清热降火；积水加葶苈子、芫花攻逐水饮；痰阻加半夏、陈皮化痰祛湿。从辨病谈，结石加金钱草、鸡内金排石；黄疸加茵陈、栀子退黄；蛔虫加乌梅、槟榔、大黄驱虫；疼痛加延胡索、丹参、徐长卿解痛；便秘加大黄、芒硝通便；泄泻加白术、茯苓止泻；小便不利加茯苓、泽泻利尿；疝痛加荔枝核、橘根利疝。只要辨证准确，均可使用此方随证加减进行治疗。

结合当代医家以及亲身应用，体会到仲景此方重在通达，意在条畅。谓“五脏元真通畅，人即安和”，颇具深意，当细细品味，验于临床。

［1］陆再英，钟南山．内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2007：300－301．

［2］胡希恕．胡希恕病位类方解［M］．北京：人民军医出版社，2008：248－249．

［3］焦树德．方剂学心得十讲［M］．北京：人民卫生出版社，2005：119－120．

［4］欧阳锜．当代医家论经方·四逆散的运用［M］．北京：中国中医药出版社，1992：105－106．

［5］周世印．当代医家论经方·四逆散的临床随笔［M］．北京：中国中医药出版社，1992：171－172．

［6］曾金铭．当代医家论经方·四逆散琐谈［M］．北京：中国中医药出版社，1992：464－465．