老年鼻出血的急诊治疗探讨

连军胜 张世能 李玉杰 于 敏 黄顺德

郑州大学附属郑州中心医院耳鼻咽喉头颈外科，河南郑州 450007

鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急危症之一。尤其老年人由于机体生理功能减退，又常伴有心脑血管疾病等多种疾病，部分病人鼻出血非常的严重，而且十分顽固，所以会使病人诱发十分严重的贫血或者是其它并发症，治疗更为棘手。在实际临床工作中，需要根据老年患者的生理及心理特点来诊治，减轻给患者带来的极大痛苦，提高临床疗效。为探讨老年人鼻出血急诊治疗，该研究采用回顾资料法将该院2009年1月—2012年3月期间收治的142例确认为老年性鼻出血患者的临床资料进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

老年鼻出血的急诊患者142例，男88例，女54例，60～95岁，平均年龄（58±3.56）岁，其中包括患有高血压86例，冠心病35例，慢性支气管炎15例，慢性肝炎12例，合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征37例，高血压患者中23例。长期口服肠溶阿司匹林(3～5年)10例。轻症患者急诊处理，基本为鼻腔前部出血及来院时出血自止，且出血量不大。入院手术患者39例，其中包括单侧鼻出血38例，双侧出血1例。患者在入院之前曾经给予前鼻孔填塞17例，后鼻孔填塞2例，射频烧灼止血4例。每位患者留取联系电话及家庭住址，以备随访。

1.2 纳入标准

患者病例没有外伤病史、肿瘤病史、出血性病史；患者的血常规、凝血系列检测正常。

1.3 治疗方法

依照病人的实际情况来选择不同的方式进行止血，比如患者的出血的部位、出血量、原因、黏膜情况、患者的自身体质以及是否有合并症等。出血自止者，应仔细的逐段进行鼻腔搜寻出血点。黏膜糜烂严重者需鼻用药膏保护治疗，对可疑出血点给予明胶海绵压迫或微波处理。鼻腔前部明显出血点，以高分子止血棉或明胶海绵填塞出血点或根据出血点、性质选择微波或硝酸银局部烧灼。对于鼻腔后部出血，可行局麻下前鼻孔填塞，慎用后鼻孔填塞，对出血量较大的收住院观察。对于病情危殆、出血剧烈的患者，行抗休克治疗，通常行前后鼻孔联合填塞。尤其伴有意识障碍者，均应气管插管，以防止误吸[1]。处置之后，完善检察，积极治疗原发疾病，此外，在对患者采取局部处理的过程中，应该对患者进行全身的治疗：患者取半坐位休息的同时，对其进行降压、补液以及合理的抗生素应用，视情况决定是否需要进行输血。鼻出血病人大部分会出现情绪紧张的情况，可以对其进行合理的镇静治疗，以便减少出血，同时可以对患者的心理进行安慰治疗。（镇静药物在出血量大、休克症状、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、严重心脑血管疾病、肺功能不全的病人慎用）。

2 结果

142例患者中，住院39例，30例经鼻内镜下双极电凝、等离子止血或鼻内镜下鼻腔纳吸棉配合高分子止血棉定点填塞治疗治愈，9例行鼻中隔偏曲矫正术[2]治愈。其中2例行急诊手术。所有病例随访6个月未发生再出血，未出现鼻腔粘连、鼻中隔穿孔及心脑血管意外等并发症。该组住院39例患者术后均未继续出血，伤口一期愈合，术后随访观察6个月均无再次出血。

3 讨论

迅速稳定患者及家属的情绪心理上取得患者及家属的信任，使其正确看待病情，稳定情绪至关重要。当代的多种研究都说明了患者自身的心理因素以及社会因素在疾病中起着十分重要的作用。比如老年人，在身体及心理上对疾病的承受能力都有明显的下降，基中患者的心理活动较为复杂，常常会因为考虑到出血后的后果而心情低落，有的甚至性情大为转变，固执而且暴躁。特别是患者鼻后部出血，常常因为不能立即找到出血点而对患者的诊断及治疗带来了很大的阻挠。因为老年人在机体上的特殊性。医、护人员要充分理解病人的心情，同情病人，注意工作态度；要镇定自若，热情周到，即使有时病人有些失常行为，也应予以谅解，以免加重病人不良心理而使出血加剧，病情加重。需告知患者失血数百毫升对身体不会产生很大影响，反而急躁诱发心脑血管疾病爆发。对于原发病患者，局部止血配合全身治疗可得到标本兼治的效果。

操作必须要迅速敏捷找出途径、创口微小、使患者的痛苦降到最低。鼻腔填塞是目前治疗老年性鼻出血最常用的有效方法。关键是迅速找到出血点和采取正确有效的止血措施。尤其鼻腔后部的鼻出血及鼻腔的结构畸形可以使源于嗅裂前上部的出血也表现为“后鼻孔出血”[3]，随着鼻内镜在临床上的广泛应用，老年性鼻出血经鼻内镜鼻腔止血治疗获得良好疗效。鼻内镜视野清晰，能明确出血部位。在鼻腔填塞后须重点观察伴有心脏病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肺气肿等的患者，严重者可以对其进行间断吸氧、心电监护、血氧饱和度监测;并对患者进行全身降压、止血、抗感染及补充血容量等治疗。对于点状及喷射状出血在鼻内镜下高分子止血棉定点填塞多可有效止血；对于配合度较好的患者应用双极电凝探头对准出血点周围组织进行凝固；鼻腔内弥漫性出血患者和出血汹涌、无法判断具体出血部位患者采用膨胀海绵定位填塞法，止血效果好，鼻黏膜损伤小，但是填塞时间较长。

老年性鼻出血为了防止心脑血管疾病意生外发生，要慎用止血药物[4]。填塞物易导致反复出血，所以适当延长填塞时间3～5 d，配合抗生素治疗可以提高治疗效果。控制血压尤其关键。大部分老年鼻出血患者，多数与高血压、天气干燥、食用辛辣食物、抠鼻等有关。因为老人生理机能老化和功能衰退，抗病能力下降鼻黏膜生理性萎缩，血管弹性及脆性增加，又常伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病，鼻出血时量大急骤而不易自止。但及时对症处理，疗效较好，部分病情危重的住院治疗。对于急诊老年鼻出血患者，既要十分重视，也不必紧张不堪。其中高血压病人居高；老年高血压病人出现鼻出血情况多数是在话夜间或者是早晨因为受到情绪影响或者是在活动的时候，男性发病率高于女性。该病主要在冬季及春季较为常见，此时天气比较冷，气候比较干燥，导致老年人的鼻腔黏膜有萎缩现象，从而使纤毛功能有所下降，腺体的分泌减少，血管和黏膜的脆性增加，最终血管因容易造成破裂而出现出血。且即使无高血压病史，在出血或填塞之后，由于老年人调节功能较差，血压仍居高不下者很多。询问病史、必要的监测血压及降压很关键，可以当即舌下含化硝苯地平片；静点乌拉地尔针等。对于既往有高血压病史的，了解既往血压控制情况，降压不宜过低，尤其舒张压不要低于平时水平，以免引起头痛、缺血、血栓等情况的发生。

总之鼻出血的急诊治疗，要突出快速、准确、有效。根据实际情况，根据患者的出血部位、黏膜情况、出血原因、体质、合并病及出血量等不仅要对局部以及全身的综合治疗，也要注重心理的治疗，才能更好治愈老年性的鼻出血。

[1] 吴庆莲,舒畅.鼻出血的急诊治疗[J].中国伤残医学，2011，19（3）：84.

[2]郑海洲，张江云.鼻内镜下隐匿部位鼻出血的诊治[J].实用医学杂志，2010，26（14）：2645.

[3]季俊峰，王秋萍，周玫，等.鼻内镜下微创治疗难治性隐匿性鼻出血[J].江苏医药，2009，35（9）：1073－1075.

[4]莫凌凌.老年性鼻出血85例的临床治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（4）：321-322.