浅析张锡纯治疗消渴的理论特色

2013-01-24谷绍飞杨叔禹

中医药通报 2013年5期

● 谷绍飞杨叔禹

张锡纯是清末民初中西医结合大家，在其总结毕生学习和临床经验的《医学衷中参西录》中较早提出“消渴，即西医所谓糖尿病”，对消渴的病机、治疗等提出了很多创新和有效的观点［1］，并沿用至今。笔者将张氏《医学衷中参西录》中论治消渴的特色进行总结归纳，现试析如下。

1 “起于中焦而极于上下”理念

张氏从《圣济总录》［2］中看到“渴而饮水多，小便中有脂，似麸而甘”，结合长期临床经验，从而认为其证起于中焦。根据《难经》［3］中谓“脾有散膏半斤”，结合西医解剖认为，所谓膵脏即中医的“散膏”。这一观点与同时期的张山雷观点相近［4］，并得到后世名医任继学的认同［5］。

张氏经过长期考证、推敲，创新性地提出小便有糖质的原因是因为膵脏发酵，酝酿甜味，再由水道下陷，从小便而出。同时又深入分析认为中焦膵病，累及于脾，脾气不能散精于肺而口渴，肺病则不能调节水道，所以小便没有节制。由此提出“起于中焦而极于上下”的理念，更是强调了膵脏及脾脏所在的中焦是消渴发病的根本位置。

张氏承先人之经验，认为消渴在强调中焦的基础上应分为上消、中消、下消三消，并详细分析了三消的临床表现及病机。上消是因为心热移于肺，或肺体本热不能生津，所以表现为口干舌燥，饮水后不能缓解。张氏从《灵枢·大惑论》“胃热则消谷，谷消故善饥”中认识到中消多因为胃火炽盛，脾阴不足，运化失职，表现为多食犹饥。下消多是肾阴亏损，虚火内生，失于濡养，开阖固摄失权，肾关不固，或真火衰微，脾胃湿寒，表现为饮一斗溲亦一斗。

2 “升大气、助元气”理念

张氏忠于《黄帝内经》等经典，根据《灵枢·邪客篇》云:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”结合其长期的临床实践，提出“大气理论”，认为中气随大气下陷、中焦气化不足、气不生津，是导致消渴病发生的病因之一，从而产生“咽干作渴”、“食后易饥”的表现。对此观点，后世医家多有推崇，并在临床应用中取得了良好的疗效。同时其认为元气不升也是导致消渴的病因，元气不升则肾中水气不能腾达于肺，影响肺脏的宣发、肃降功能，元气不升则不能封固肾关，膀胱水气外泻而无所节制，从而出现“饮一斗溲亦一斗”。故张氏在治疗中特别强调升大气、助元气的治疗理念。

3 “药食兼用，不拘一格”理念

张氏在中医界首先提出了针对消渴“忌食甜物”的饮食疗法，并在“治消渴方”篇首便提出该论点，足见其对控制饮食在消渴中作用的重视。张氏在药物治疗消渴时强调气的不足，消渴名方“玉液汤”、“滋膵饮”，皆重用黄芪。

在长期的临床实践中，张氏又能辨证论治，攻补兼施。上消多用人参白虎汤，若肺体有热，当用清热润肺的药;若因心火移肺，当用清心的药。如果肺体非热，因气化不升，轻气不能上达于肺，不能在肺中与吸入的清气相合生水，就当用升补的药，如玉液汤，方中黄芪益脾补气，配葛根可升元气;山药、知母、天花粉补阴生津，鸡内金健脾强胃，助化糖质;用具有酸收之性的五味子，固肾封关，诸药共取补阴化气，导元气上升以达止渴之功。中消多用调胃承气汤，但临床应用时用法苛刻，需在“右部脉滑且实”时方可用，书中更是立言“误用承气下之则危不旋踵”。若患者虽有多食易饥的表现，但一时不食便出现心中怔仲，脉象微弱，此时多因胸中大气下陷，导致中气下陷，故应多用升补气分的药，辅以收涩与健补脾胃的药，如“升陷汤”。有湿热郁于中焦而有口渴的患者，可用苍柏二妙散或丹溪越鞠丸。下消多用八味肾气丸，张氏考证《金匮要略》中治男子消渴“饮一斗溲亦一斗”后，发挥八味丸为汤剂，遵临症之凉热虚实，改地黄或为熟地或为生地，桂或为肉桂或为桂枝，药量随症加减，治疗女子消渴，效果显著。认为对于真火衰微、脾胃湿寒导致的消渴应重用桂附。

张氏又立“滋膵饮”一方治疗消渴，其方取诸家之长。以黄芪为主药，助脾气上升，散精气于肺;取肾气丸的精髓，以地黄济肾中真阴，又能上润肺燥，搭配萸肉共取酸收固肾的作用;取玉液汤的大意，以山药补脾固肾，治小便数，再取其白入肺，可润肺生水而止渴;《黄帝内经》载“精不足者，补之以味”，故送服猪胰子，取其属血肉有情之品加以以物补物的思想，补人之膵脏(胰腺)之不足。张氏看到诸多医家有对鸡内金治疗消渴的理论记载，临床应用后提出鸡内金为化食的物品，有治消渴功效。

纵观“治消渴方”全篇，处处体现着张氏“临症加减变化、不拘一格”的用药思想，取古今医家之长，用药时按病人的虚实寒热随症变化。其发扬前人之先见，提高临床疗效，创新性地将八味肾气丸用于治疗女子消渴，并用猪胰子治疗消渴。

张氏记载的方药多是毕生所悟，用之多验。现举一案:李某某，女，62岁。糖尿病病史8年余，口服西药治疗6年，胰岛素治疗2年，血糖波动较大。现见口干，多饮，多尿，易疲劳，精神倦怠，饮食、睡眠、大便尚可，舌质红，舌苔薄黄，脉细数。诊断:消渴，气阴亏虚、肺脏燥热。治宜益气养阴，消热润肺。予加减玉液汤:黄芪 30g，山药 20g，葛根 10g，五味子 15g，天花粉 20g，知母10g，鸡内金 15g，黄芩 10g。每日1剂，并嘱患者注意饮食、运动。服药7天后，欣然来报，上述症状明显好转。后原方加减20余剂，上述症状消失，血糖平稳。