重症胆管炎的围术期护理及其体会

徐 艳

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

重症胆管炎的围术期护理及其体会

徐 艳

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

重症胆管炎；围术期护理

重症胆管炎是普通外科常见且严重的急腹症之一，是胆道感染中最严重的类型，其临床特点主要表现为发病急、病情进展凶险和较高的病死率[1]。近年来，吉林省白城中心医院共收治48例重症胆管炎患者，通过采取积极的临床治疗和严密的围术期护理措施，44例患者痊愈，所有患者未出现因护理不当而造成并发症。现就重症胆管炎患者围术期的护理措施及其体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组48例重症胆管炎患者中，男性21例，女性27例；年龄介于22～76岁之间；所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛、畏寒发热史，病程介于2～5d之间。从临床表现和实验室检查结果及其分布看，43例患者出现黄疸，12例患者体温在39℃以上，3例患者低于36℃，38例患者脉搏在120次/min以上，5例患者WBC总数在20×109/L以上，26例患者出现中毒性休克，11例患者出现有躁动不安、谵妄、神志恍惚等精神症状。从合并症看，3例患者合并高血压，2例患者合并胆汁性肝硬化，1例患者合并冠心病。所有病例均经B超或CT检查，提示胆总管结石合并胆管扩张。

1.2 手术方法及其病例数量

行胆总管切开取石+T管引流术的患者数量为35例，行胆囊造瘘+胆总管切开取石+T管引流术的患者数量为7例，行单纯胆囊造瘘术、胆总管探查+T管引流+空肠Roux-Y吻合术和左肝叶切除+胆总管切开T管引流术的患者数量分别为2例。

1.3 结果

本组48例患者通过积极的临床治疗和严密的术前观察与术后护理，44例患者得以临床治愈，围术期死亡4例（2例死于中毒性休克，各有1例死于心力衰竭和多器官功能衰竭），所有病例均未发生因护理不当而造成并发症。

治疗过程中，所见并发症及其例数分别为：胆道残余结石5例，急性胰腺炎4例，胆道出血2例，胆漏和肝断面感染出血各1例。

2 术前护理

2.1 从病因、病理和病程分析手术治疗的必要性及其护理要点

重症胆管炎是一种严重的胆管感染性疾病，以胆管急性梗阻和（或）化脓性感染为常见病因，持续存在的胆道高压、胆汁淤积和快速繁殖的细菌，通过肝脏进入血液循环内的胆红素颗粒的混合血栓、细菌及其毒素和炎症介质等逐渐增多，致使中毒性休克甚或DIC的发生。由于本病发展快而凶猛，病死率高，降低病死率的关键在于尽早行胆道减压手术。本组患者死亡4例，在中毒性休克6h内手术者均存活，超过24h的4例患者中除1例救治成功外，余3例术后因中毒性休克、多器官功能衰竭而导致死亡。可见，应严格掌握本病的手术时机，一般手术越早效果越好。术前应做好生命体征的严密观察，预见性发现休克或精神症状，并及时通知医师。

2.2 积极救治的护理

重症胆管炎患者入院时病情危重，常合并有水电解质失衡、代谢性酸中毒、肝肾功能不全、休克等表现。患者入院后，必须尽快建立2条或以上静脉输液通道，保证及时合理地输注抗休克、维持水电解质和酸碱平衡液体和抗生素等液体，并遵医嘱给予吸氧、胃肠减压、导尿等对症治疗措施，并做好护理工作。

2.3 病情和生命体征变化的密切观察

病情主要应注意观察是否出现烦躁不安、谵妄、神志恍惚等精神症状及其变化，生命体征主要应注意血压、脉搏和呼吸的改变，观察的频次为1次/30～60min，发现异常立即报告医师并予以处理。

2.4 心理护理

重症胆管炎患者往往出现躁动不安、焦虑等精神症状，其发生的客观原因为病情重、结石所致疼痛等，主观原因为对不了解疾病知识及其手术的必要性，即使接受手术又怀疑术后效果，担心降低术后生活能力等。因此，减轻焦虑是心理护理的主要内容，其措施包括：开展手术基本知识与信息的健康教育，根据患者出现负性心理的原因给予针对性的心理疏导护理，增强患者心理应对能力从而树立战胜疾病的信心，促进患者术后心理和躯体健康早日康复[2]。

3 术后护理

术后应从以下几个方面开展护理工作。

3.1 引流管的观察与护理

护士应熟悉各种引流管放置的目的和部位，严格掌握拔管的时间和方法，引流管出皮肤处应有标记，为防止脱出应对其予以妥善固定。外接导管必须做到长短适宜，避免折叠、扭曲、受压以保证通畅，翻身、下床活动时防拽出、逆流。意识不清或躁动不安者，应约束双手或设专人看护。密切观察引流液的性质、颜色及数量，并做好记录。发现异常，及时报告医师。

3.2 保持引流管通畅的护理

如血性液体或黄绿色液体在短时间内大量引出，可能发生出血及胆汁漏，应及时报告医师并遵医嘱予以处理。腹腔引流管术后24h内一般为低于100mL、呈淡血性的引流液，随着时间的延长数量逐渐减少颜色逐渐恢复正常，一般在术后3d可拔管。

引流液异常时的观察与护理措施为：①血性引流液。低于50mL/ h的新鲜活动性出血，遵医嘱对症治疗后数量减少或＜300mL/d不需手术，否则行剖腹探查术。②淡红色血性引流液。因炎症水肿渗出所致，量逐渐减少，无需特殊处理即愈。③胆汁性引流液。在观察数量和浓度的基础上，为早期发现胆瘘应注意是否出现腹膜刺激征。④T管引流：正常引流量一般为：术后1～2d内为50～200mL/h，以后逐渐增加至500～800mL/h。若低于50mL/h，在排除胆漏的基础上一般可判定为引流管不通畅，在低压状态下用生理盐水冲洗管腔，排除管内黏稠胆汁或泥沙结石洗出保持引流通畅。术后2周行T管造影并夹闭，如患者黄疸消退、体温和血象正常，胆管通畅，是为拔除T管之时机。

3.3 腹部体征的观察和护理

由于该病患者术后易并发并发胰腺炎，应严密观察其腹部体征、腹胀、腹痛性质的异常变化。在具有腹膜炎体征和相应实验室检查阳性结果的基础上，并排除胆漏、胃肠道损伤等，基本可以诊断为胰腺炎。本组4例患者并发胰腺炎，经积极的对症治疗痊愈。

3.4 康复护理

给予患者适量蛋白质、低脂、高糖和多维生素的食物，少量多餐，忌油腻、蛋黄及油炸品，忌烟忌酒，养成良好的的饮食和生活习惯。必须做到劳逸结合，避免劳累，保持良好的心理状态。对带管出院的患者，嘱其妥善保护好导管，一旦出现异常变化，应立即来院就诊，并根据不同情况予以积极处理。

[1] 孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会[J].中国实用外科杂志,2001,21(6):356-357.

[2] 李映兰.胆囊切除病人术前焦虑与术后疼痛关系的调查分析[J].中华护理杂志,1999,34(12):749-750.

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1671-8194（2013）20-0315-02