52例瘢痕子宫合并胎盘植入的临床分析

余 兰

（湖北省荆门市康复医院产科，湖北 荆门 448000）

52例瘢痕子宫合并胎盘植入的临床分析

余 兰

（湖北省荆门市康复医院产科，湖北 荆门 448000）

探讨瘢痕子宫妊娠胎盘植入的临床诊断与处理方法。收集2010年1至2012年12月在本院住院的52例瘢痕子宫妊娠胎盘植入的病例资料。其主要的产前诊断方法有血清学检查，彩超，磁共振。植入性胎盘大多给予保守治疗，但是需要严密观察，若在保守治疗过程中发生大出血则需手术治疗。瘢痕子宫妊娠胎盘植入严重危及母婴安全，掌握好剖宫产指征，降低剖宫产率是减少瘢痕子宫妊娠发生胎盘植入发生的关键，注意孕期保健与监测，做好产时产后出血抢救的准备可保证孕产妇生命安全。

瘢痕子宫；胎盘植入；剖宫产

瘢痕子宫妊娠胎盘植入定义：植入性胎盘指的是由于子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所导致的一种异常的胎盘种植。通常我们知道根据胎盘植入子宫肌层的深浅可以分为三种类别：第一种是粘连性胎盘植入，这种的胎盘绒毛直接与子宫肌层接触，二者之间无底蜕膜；第二种是植入性胎盘植入，这种方式的胎盘绒毛侵及子宫肌层；第三种是穿透性胎盘植入，这种胎盘绒毛可达子宫浆膜层，甚至穿透该层达膀胱和直肠[1,2]。如果根据植入范围大小我们也可以分为两种类型：第一是部分性植入性胎盘，第二是完全性植入性胎盘。但我们知道瘢痕子宫由于前次剖宫产术后切口周围内膜生长欠佳，肌层比较薄弱，肌层瘢痕部位纤维组化，弹性差，底蜕膜形成不佳，是最容易发生胎盘植入的。本文通过对52例瘢痕子宫妊娠胎盘植入患者的研究，探讨瘢痕子宫妊娠胎盘植入的危险因素及母婴并发症发生情况，有助于其早期诊断，采取有效措施预防并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2010年1月至2012年12月住院的52例瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入的病例相关资料如下：共有50例住院分娩，其中2例保胎治疗出院后失访。年龄在19～44岁之间；孕周在30～40周；两次剖宫产间隔时间在2～13年；孕次为2～11次；产次为1～2次；其中46例1次剖宫产史，4例2次剖宫产史。

1.2 临床表现

本组38例(73%)有孕期反复阴道出血史伴下腹痛，出血量多少不等，少者呈点滴状，多者远超月经量，27%的患者无明显症状。

1.3 诊断

胎儿娩出后胎盘滞留，人工剥离胎盘发现胎盘部分或者全部与子宫壁粘连致密，难以剥离，剥离后的胎盘组织残缺，并见部分胎盘组织植入到子宫肌层内。本组资料中所统计瘢痕子宫合并植入性胎盘中粘连性胎盘占18.3%，植入性胎盘占50.8%，穿透性胎盘占30.9%。说明瘢痕子宫合并胎盘植入发生植入性和穿透性胎盘植入的发生率升高明显。

1.4 辅助检查

1.4.1 孕妇血清学检查

①检测血清甲胎蛋白（AFP）；②检测血清肌酸激酶（CK）；③分子生物学技术。血清学检查，超声和MRI检查，敏感性分别为8%，44%、48%。血清学简单异行，但是特异度不高，可以作为筛查方法。

1.4.2 超声检查

我院是采用彩色多普勒超声检查的，检查能够发现广泛性和局灶性胎盘实质内腔隙血流，膀胱和子宫交界面血管丰富可见，胎盘基底部静脉丛明显，胎盘与肌层间界限不清。虽然彩色多普勒超声是诊断胎盘植入的常用辅助检查，但是如果对这种疾病的声像图认识不够，检查不够仔细，产前胎儿遮挡，使子宫壁尤其是胎盘附着于子宫后壁肌层显示不理想，均影响超声诊断率。

1.4.3 MRI检查

MRI的组织分辨率高，对血流敏感，可以清楚观察到胎盘的血流情况，其优点主要在于成像范围大，受脂肪、肠气、骨骼的影响小等，其不受胎盘位置的影响，当彩超结果可疑时我们都可以实行MRI检查。

1.4.4 产时检查

胎儿娩出后胎盘滞留，人工剥离胎盘发现胎盘部分或者全部与子宫壁粘连致密，难以剥离，剥离后的胎盘组织残缺，并见部分胎盘组织植入到子宫肌层内。

1.4.5 病理学检查

这种检查不但可以作为确诊胎盘植入的方法，而且还可以明确植入性胎盘的诊断，以作为判断植入性胎盘的类型。不过这种检查方法只适应那些子宫切除的患者。植入性胎盘的病理检查表现为：胎盘绒毛与子宫肌层之间无蜕膜或者蜕膜发育不良，绒毛与肌层直接接触，或者深入肌层的情况。产前辅助检查和产时徒手剥离胎盘是临床常用的方法。本组所有病例最后均由手术证实，同时以手术中所见来判断胎盘植入类型的。

2 终止妊娠的孕周及方式

瘢痕子宫合并胎盘植入的临床处理比较棘手。既要注意孕妇的安危，还需尽量延长孕周提高新生儿的存活率，降低围生儿发病率及病死率。综合孕期期待治疗的效果，目前的孕周及阴道出血量等做出决定，终止妊娠的孕周为30～40周。分娩方式均为子宫下段剖宫产术。

3 术前，术中，术后的处理

3.1 术前处理

在手术前，必须讨论好处理方案，做好充分的术前准备，做好医患的沟通，积极纠正贫血和休克，备血充分。

3.2 术中及术后的处理

建立好静脉通道，选择适宜的麻醉方式。选择好子宫切口，尽量避开胎盘。术中止血：①胎儿娩出后给予宫缩药物：缩宫素，米索前列醇片，卡前列素氨丁三醇，益母草等加强这个收缩。②胎盘剥离面局部有活动性出血者，用0/1肠线8字缝合，或采用低位背带缝合子宫，宫腔填塞纱条止血。③活动性出血明显者采用上述方法不能止血者则行双侧髂内动脉结扎术，髂内动脉栓塞术。胎盘全部或者部分粘连致密，不能剥离，胎盘植入诊断明确，治疗方案给予药物保守治疗或者根治性手术。药物保守治疗：术中见小面积的胎盘植入，用剪刀修理平整后，检查没有活动性出血，术后给予药物化疗。药物主要有：①甲氨蝶呤MTX：MTX 1mg/kg静滴，隔日1次，共4～6次，或者20mg肌注，每天1次，连用5～7d 1个疗程。用药期间可以使用四氢叶酸解毒。也可以在术中直视下植入部位局部注射MTX 20～30mg。②米非司酮片：标准的为每次50mg，每天2次，口服，但我们患者需要根据监测血HCG水平和彩超情况决定用药时间和剂量。③天花粉蛋白注射液：用药前需仔细确认患者无天花粉使用禁忌证，再看行皮试后是否为阴性，若是阴性，则给予试探量注射0.045mg/0.9mL，作臀部肌内注射。若患者无任何不适，2h后再给予地塞米松针剂10mg的肌内注射，然后再间隔10min给予天花粉蛋白注射液2.4rng宫颈6点或者12点注射治疗量2.4mg。药物保守治疗弊病在于用药期间及之后随时可以可能发生致命性出血或者继发感染，应该在用药后严密观察及随访，若失败则需清宫术或者子宫切除术。根治性手术：术中出现大量出血，在输血及纠正休克的同时迅速给予子宫次切术或者全切术，彻底止血。也可以根据胎盘植入面积，范围大小，植入部位深浅选择子宫切除术的方式。

4 讨 论

4.1 瘢痕子宫妊娠胎盘植入的危害：瘢痕子宫妊娠各期均应加强监护，若合并前置胎盘，胎盘植入，随着妊娠继续，可能导致孕中晚期或者产时产后发生子宫破裂致大出血、DIC而需切除子宫，甚至危及母婴生命。

4.2 瘢痕子宫妊娠胎盘植入的防治措施：瘢痕子宫妊娠胎盘植入的原因一般为上次剖宫产术或者剖宫产术后人流造成子宫内膜损伤或发生感染有一定关系。因为有些医师在做剖宫产手术时，在胎盘娩出后仔细的检查宫腔，看有无胎盘残留，并且以卵圆钳夹住干纱布使劲擦拭宫腔面或者直接钳夹宫腔内的蜕膜组织，这种情况下均有可能损伤子宫内膜。其次，剖宫产切口愈合实质是一薄层近似肌层的瘢痕形成，尽管缝合时将两端肌层及内膜缝合，但是其表面仍有可能因漏缝、对合不佳、感染或坏死等因素，而导致部分区域并无子宫内膜覆盖，从而形成内膜缺损区，这些情况的出现，均为再次妊娠时发生胎盘植入创造了有利条件。所以要求医师切忌术中粗暴操作，要注意子宫切口缝合技巧。

4.3 瘢痕子宫妊娠胎盘植入严重危及孕产妇的生命安全，产科医师应该掌握好剖宫产的指征，要在一定程度上降低剖宫产率，并加强对胎盘植入的重视程度，从而减少其发生率；积极做好妇女保健宣传教育工作，要切实让妇女们了解其危害性，并增强她们第一胎阴道分娩的信心。另外还要重视产后避孕的指导工作，指导育龄妇女合理避孕，降低二胎及多胎率，对不想继续妊娠的瘢痕子宫，应尽早让她们做人工或药物流产。孕期需加强产检，结合彩超及其他辅检报告，尽早确诊。

[1] 张雪梅,漆洪波.瘢痕子宫妊娠胎盘植入临床诊断与处理措施[J].实用妇科与产科杂志,2010,26(8):589-591.

[2] 刘艳飞.前置胎盘合并胎盘植入35例临床分析[J].临床研究,2011, 32(11):41-42.

R719.8

B

1671-8194（2013）20-0250-02