浅谈内科急性腹痛的诊断与治疗体会

徐秀梅

（黑龙江省大庆油田总院集团铁人医院，黑龙江 大庆163413）

浅谈内科急性腹痛的诊断与治疗体会

徐秀梅

（黑龙江省大庆油田总院集团铁人医院，黑龙江 大庆163413）

急性腹痛；诊断；治疗

腹痛是临床常见的症状，由多种原因引起，是患者就医的常见原因之一，分为急性和慢性腹痛。急性腹痛具有突然发病、疼痛重、变化快的特点。选取临床2011年以来收治的急性腹痛患者120例临床诊断及治疗方法分析如下。

1 临床资料

本组收治的120例急性腹痛患者，共中男性69岁，女性51岁，年龄15～81岁，平均46岁；正确诊断率为85%以上。所有急性腹痛均为内科疾病。

2 诊 断

起疼痛者，常见于胆道蛔虫、胃穿孔及心肌梗死。其他如结石嵌顿、急性梗阻、肠血管栓塞、急性炎症等也呈急性起病，但疼痛开始较轻，在10余分钟到半小时内增剧到高峰，与前者略有不同。急性胃肠炎、急性胰腺炎、消化性溃疡急性穿孔多因暴食而诱发。胆绞痛往往发作于高脂肪餐后。患有高血压动脉硬化者应注意急性心肌梗死与夹层动脉瘤，以及肠血管栓塞。小肠病变如炎症或梗阻和胆道蛔虫引起的急性腹痛多呈阵发性绞痛；而持续性剧痛伴阵发性加剧者，多为炎症伴有管道痉挛或结石嵌顿，如胰腺炎、胆结石、肾结石等；仅有持续性剧痛者，多为炎症而无管道痉挛，如腹膜炎、肝脓肿、内出血等[1]。一般腹痛部位即为病变部位，痛在腹中线部，而病变在侧腹或胸腔(如阑尾炎的早期或心肌梗死等)。痛在侧腹部，而病变在胸腔或脊柱(如肺炎、脊神经受压或炎症所致的刺激性疼痛)。发热在先，腹痛在后者，多为不需手术的内科疾病所致。腹泻伴腹痛者，须注意急性胃肠炎、细菌性食物中毒、急性出血坏死性肠炎等。急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，应注意肠梗阻。急性胰腺炎的疼痛可向左腰背部放射。腹部压痛、肌紧张与反跳痛是腹膜炎的指征。

3 内科治疗

3.1 一般治疗

禁食水，监测生命体征，观察腹部情况。腹部软，无抵抗，多为内科疾病；若出现腹肌紧张，反跳痛则提示为外科疾病。胃肠减压，减轻腹胀，减少胰腺分泌和缓解肠道梗阻。注意观察引流液外观性状，如引流液中可见黄绿色胆汁，提示无幽门梗阻或幽门梗阻已通畅。

3.2 建立静脉通路

补充液体、每日所需的能量及电解质。体质量60kg的患者，每日所需液体量约2500～3000mL，每天需糖150～200g，每天需盐4～5g，每天需钾3～4g。老年人注意监测心脏功能，如有心功能不全，应适量减少液体量。若患者不能进食5～7d，应选择肠外营养。葡萄糖和脂肪乳是肠外营养的主要供能物质，还需补充氨基酸、电解质、维生素和微量元素。目前将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内再输入的方法最合理。

3.3 抗休克、抗感染及预防感染

腹腔感染以杆菌为主，可以选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类以及头孢二、三代抗生素，联合应用抗厌氧菌的甲硝唑或替硝唑。

3.3.1 氟喹诺酮类

属于广谱杀菌药，对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌有良好的抑制作用。喹诺酮类常用药物剂量及用法：吡哌酸：成人15～2.0g/d，分2～3次口服，儿童每日30～40mg/kg体质量，分3次口服；环丙沙星：成人0.5g/次，1～2次，d，静滴每次100～200mg，2次/d；氧氟沙星：成人0.3g/次，2次，d，静滴每次200mg，2～3次，d。左氧氟沙星：成人0.1g/次，3次/d；诺氟沙星：成人0.4g/次，2次，d，静滴每次200mg，2～3次/d；洛美沙星：成人0.2g/次，2～3次/d；莫西沙星：成人0.2～0.4g/次。1次/d。

3.3.2 氨基糖苷类抗生素

对各种需氧革兰阴性杆菌具有强大抗菌活性，对革兰阴性球菌(如淋球奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌)作用较差[2]。常用制剂及用法：硫酸链霉素肌内注射1g，次，1次，d，注意药物过敏。硫酸庆大霉素：口服80～160mg/次，3～4次/d；肌内或静脉滴注，80mg/次，2～3次/d。硫酸卡那霉素：口服，每小时1g，连服4次；肌内注射，0.5g/次，1～2次/d。硫酸妥布霉素：肌内或静脉滴注，80mg，次，2～3次/d，疗程＜10d。硫酸奈替米星：肌内或静脉滴注，每次4～6mg/kg体质量，1次/d。

3.3.3 头孢菌素类

为杀菌药，与青霉素一样同属β-内酰胺类抗生素。对β-内酰胺酶高度稳定，常用于败血症、脑膜炎、骨髓炎及尿路严重感染的治疗，能有效控制铜绿假单孢菌感染。常用制剂及用法：二代头孢：①头孢呋辛钠：口服0.25～0.5g/次，3～4次/d；肌内或静脉滴注，0.5～1g/次，4次/d。②头孢孟多：肌内或静脉滴注，0.5～2g，次，3～4次/d。三代头孢：①头孢噻肟钠：肌内或静脉滴注，0.5～1.5g/次，2～4次/d；②头孢唑肟钠：静脉滴注，0.5～1.5g/次，2～3次/d；③头孢曲松钠：肌内或静脉滴注，0.5～1g，次，2～4次/d；④头孢地秦钠：肌内或静脉滴注，0.5～1g，次，1～2次/d；⑤头孢他定：肌内或静脉滴注，0.5～2g，次，3次/d；⑥头孢哌酮钠：肌内或静脉滴注：1～2g/次，2次/d。

3.3.4 甲硝唑和替硝唑

两药同为硝基咪唑类化合物。对革兰阳性及革兰阴性厌氧杆菌和球菌都有较强的抗菌作用。较少引起抗药性。常用制剂为甲硝唑注射液，每天0.2g，静滴；替硝唑注射液，每天0.2g静滴。

4 讨 论

腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。内脏性腹痛：壁层腹膜对物理、化学刺激敏感，腹内空腔脏器穿孔、实质脏器破裂，液体刺激壁层腹膜，导致急性腹膜炎，腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显。腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为以下几点。①针刺、切割、烧灼等刺激疼痛不明显。②疼痛部位不确切，接近腹中线。③空腔脏器突然膨胀、痉挛收缩、化学物质刺激、牵拉系膜或缺血及出血刺激均疼痛明显，慢性刺激则疼痛不明显。④疼痛性质不同。绞痛和阵发性痛多见于平滑肌痉挛和缺血；钝痛见于炎症刺激黏膜下神经末梢；胀痛见于实质脏器被膜下急性出血、渗液迅速扩张刺激。⑤疼痛定位不准确，发生缓慢，消失也缓慢，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。⑥常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。躯体性腹痛：主要是指由脊髓神经所支配的皮肤、腹肌、前后壁层腹膜、部分肠系膜根部和膈肌神经末梢感受器所传导的痛觉。当腹部病变累及上述部位时，可在相应的脊神经分布区产生疼痛感觉。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。牵涉痛：是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，其特点为疼痛剧烈、尖锐，定位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利。

腹痛病因极为复杂，其临床表现多样，故诊断时应仔细询问病史，了解引起急性腹痛诱因、部位、性质和程度以及伴随症状，认真查体，配合必要的辅助检查，才能作出正确诊断，有时甚至通过剖腹探查后方能确诊。准确、全面询问病史与体格检查，抓住主要矛盾，进行诊断与治疗。特别注意以下几点：对伴有休克等危重征象者，应先进行抗休克等抢救措施，而不要忙于作有关检查；对有腹腔内出血、肠梗阻或腹膜刺激征等征象者，应紧急处理，并请外科医生进行诊治；先考虑常见病，后考虑少见病。诊断未明确前，特别是未排除外科急腹症时，禁用吗啡、哌替啶等麻醉药；部分患者早期症状、体征不典型，应严密观察，及时做有关检查，以求尽早明确诊断。

[1] 陈淑珍,夏振龙.腹部急症学[M].北京:人民卫生出版社,1990:61.

[2] 梁旭日.内科急性腹痛的诊治体会[J].中国医药指南,2010,8(16): 128-129.

R54；R576

B

1671-8194（2013）20-0160-02