胆道结石症、胆道肿瘤的外科治疗探讨

李 轩 孙 健

（广东省人民医院，广东 广州 510080）

胆道结石症、胆道肿瘤的外科治疗探讨

李 轩 孙 健

（广东省人民医院，广东 广州 510080）

胆道结石症、胆道肿瘤是临床上的常见病、多发病。近年来随着各种先进检查技术、设备及研究手段的应用与改进，胆道结石症、胆道肿瘤的诊疗水平有了明显的提高，但目前仍面临很多问题。本文就主要的胆道系统疾病胆结石及胆道肿瘤近年来外科治疗方法发展进行探讨。

胆道结石；胆道肿瘤；外科手术

胆石症、胆道肿瘤是外科临床的常见病、多发病。近年来随着各种检查技术、相关设备及研究手段的应用与改进，胆道疾病的诊疗水平有了明显的提高。尤其是微创外科技术的应用使许多胆道疾病的治疗水平有较大的提高。本文就主要的胆道系统疾病胆结石及胆道肿瘤近年来外科治疗方法发展进行探讨。

1 胆石症

胆管或胆囊产生胆结石从而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状的疾病，称为“胆石症”胆石症的成因迄今尚未完全明确，研究表明胆石症的发生与代谢、饮食、感染等因素密切相关，近年来随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高。按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中胆囊结石约占全部结石的50%左右。

1.1 胆囊结石的外科治疗

腹腔镜的应用使胆囊结石的治疗发生了革命性的变化，随着技术的不断成熟，腹腔镜胆囊切除术（LC）逐渐成为胆囊结石治疗的金标准。随着人们对健康要求不断提高和相关研究的深入，该方法的诸多不足逐渐受到关注，如并发消化不良、反流性胃炎等疾病，严重影响了术后患者的生活质量。近年来医疗技术的进步使胆囊结石的治疗方案不断发展和丰富，例如腹腔镜保胆取石术，其手术创伤小、手术时间短，最重要的是保留了胆囊功能从而避免切除胆囊所带来的诸多并发症。

1.2 肝内胆管结石的外科治疗

肝内胆管结石治疗一直是胆道外科的难点，刘允怡[1]等提出，肝内胆管结石病的三点治疗原则：①尽量取净结石，去除病灶；②解除梗阻、矫正狭窄；③通畅引流、防治复发。根据不同的病症进行合理的个体化治疗。2007年《肝胆管结石病诊断治疗指南》[2]提出的手术方法主要有4种：①胆管切开取石术；②肝部分切除术；③肝门部胆管狭窄修复重建术；④肝移植术。随着腹腔镜、胆道镜技术的发展镜下胆总管切开肝内胆管取石，手术创伤小、感染率低，已经成为治疗肝内胆管结石的主要方法。肝切除是治疗肝内胆管结石的最有效手段，尤其对于病情反复及严重的患者。但肝切除术创伤较大、并发症发生率较高，所以详细术前评估显得尤为重要。肝移植是少数肝胆管结石引起的终末期肝病患者的最后的治疗方法。纤维胆道镜的进步可使胆道镜直接进入3级、4级肝管取石，结合震波碎石、微波碎石及激光碎石系统等手段帮助取净结石已经成为肝内胆管结石治疗的重要辅助手段。

1.3 肝外胆管结石的外科治疗

肝外胆管结石多为继发性结石，传统开腹手术创伤较大、并发症较多已经逐渐被新的手术技术所替代，十二指肠乳头括约肌切开(EST)术，痛苦小、重复性好、病死率低、恢复快、不用全身麻醉，而内镜下乳头肌球囊扩张术(EPBD)，保留了十二指肠乳头括约肌，不会出现出血和穿孔的并发症[3]。内镜下鼻胆管引流术(ENBD)；EST+LC：或腹腔镜联合胆道镜两镜联合技术、腹腔镜、胆道镜联合十二指肠镜“三镜联合”等技术的发展，在胆管结石治疗中起到了重要作用。腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜胆总管切开取石术(LC+LCBDE)既不切开胆总管，又未破坏Oddi’s括约肌的完整性，探查胆道后常规方法闭合胆囊管，手术创伤小[4]；腹腔镜联合胆道镜胆总管结石后Ⅰ期缝合也是今后发展的重要方向。虽腹腔镜、内镜技术已较为成熟，但单一技术都有一定的局限性，各种内镜技术结合，微创技术与传统手术方式结合等联合治疗方式成为主流发展趋势，根据患者的具体情况选择应用，既能最大限度地发挥微创治疗方式的优越性，又能保证手术的效果和患者安全[5]。

2 胆道肿瘤

胆道系统包括胆囊和胆道，后者又包括毛细胆管、肝内胆管和肝外胆管。胆道系统的肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤。胆道系统的恶性肿瘤，包括上皮来源的癌和间皮来源的肉瘤。而胆道系统的恶性肿瘤绝大部分起源于上皮组织，所以癌最常见，比如：胆囊癌、胆管癌。通常所胆道系统恶性肿瘤多指原发于胆道系统的肿瘤。通常以左右肝管汇合部以上、以下来区分肝内、外胆管。胆囊癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆总管壶腹癌等。

2.1 胆道良性肿瘤的治疗

胆囊良性肿瘤少见，包括肌腺瘤病、息肉和乳头状瘤等。影像学上称为胆囊息肉样病变或胆囊隆起性病变。手术切除是胆道良性肿瘤的主要治疗方法。

2.2 胆道恶性肿瘤的治疗

胆道肿瘤发生的部位,通常分为胆管上段癌、中段及下段癌。现有资料表明以胆管上段癌亦被称为肝门部胆管癌最为常见[6]，由于肝门部结构复杂,因此肝门部胆管癌的外科治疗任然是肝胆外科的难题[7]。目前已达成共识认为扩大根治性切除是争取患者长期存活的唯一有效方法[8]。肝移植是部分晚期肝门部胆管癌的治疗方法之一，一旦肝门部胆管癌已伴淋巴结转移则疗效差。

胆囊癌是胆道常见肿瘤，好发于老年女性。手术切除是胆囊癌的唯一有效的治疗[9]，胆囊癌早期淋巴结转移率高，NⅠ期可行单纯胆囊切除外，NⅡ～Ⅳ期应该行肝十二指肠淋巴结清扫，2012年《肝胆管癌NCCN指南》[10]认为淋巴结清扫范围包括肝门区、肝十二指肠韧带、十二指肠后淋巴结(N1)，超出此范围淋巴结转移者为不可切除。随着外科技术的进步，胆囊癌扩大根治术在中晚期胆囊癌患者中的应用显著延长了患者的术后生存时间[11]。对于不能手术切除的病例只能采用姑息治疗。经内镜置管引流术和PTCD的应用可以减轻黄疸，消除胆道内高压并改善肝肾功能，延长患者生命,对与中、晚期胆管癌，或高龄患者，或合并其他严重疾病的不适于手术治疗者[12]。

3 讨 论

胆道结石、胆道肿瘤是最常见的胆道疾患，其外科诊断应根据患者病史，借助现代医学诊断技术，如CT、MR、免疫组化，病理诊断，细胞生物学技术。术前各项诊断结果汇总，术中病理组织取样分析结果综合给出明确疾病诊断。

胆道结石、胆道肿瘤治疗应以手术为主，随着新技术和新理论的出现，外科治疗技术有了新的发展和进步。同时为进一步提高治疗效果，手术结合其他治疗手段的联合治疗方式越来越多的应用。

胆道肿瘤治疗过程中手术结合放化疗，放疗尤其是置入粒子，对病理检查提示切缘阳性者，术后辅助放疗较单纯手术预后更好，同时可有效缓解肿瘤痛[13]。靶向药物如表皮生长因子受体抑制剂和抗肿瘤血管形成类药物也成为具有潜力的治疗药物[14]。国外一项报道显示辅助放化疗联合肝移植治疗胆管癌，5年生存率高达82%[15]。新技术的发展提供了更多治疗手段，射频消融是HCC的一种微创、有效的治疗方法，报道提示射频消融术后1、6个月复查肿瘤较前明显减小[16]。光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）主要基于“光敏药物”对肿瘤细胞及正常组织细胞的不同亲和性，从而实现光生化反应选择性地在肿瘤组织内进行，起到杀死肿瘤细胞的作用[17]。研究表明支架胆道引流结合PDT效果明显，可使肿瘤缩小、重新恢复胆汁引流、改善生活质量、延长生存期[18]。

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Discussion on Surgery of Biliary Calculi and Biliary Tract Neoplasms

LI Xuan, SUN Jian
(Guangdong Provincial People' s Hospital, Guangzhou 510080, China)

Biliary calculi and biliary tract neoplasms are common and frequent disease. In recent years, although the level of diagnosis and treatment of biliary tract disease were significantly improved with the application of advanced techniques, equipment and research methods, there are still some problems exist. In this paper, progress of surgery of Biliary calculi and biliary tract neoplasms were discussed.

Biliary calculi; Biliary tract neoplasms; Surgery

R657.4；R735.8

A

1671-8194（2013）20-0082-03