循证医学在中医内科临床教学应用中的展望

吴发胜岳桂华* 张爱珍蒋曼君

（1 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2 广西中医药大学，广西 南宁 530001）

循证医学在中医内科临床教学应用中的展望

吴发胜1岳桂华2* 张爱珍1蒋曼君2

（1 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2 广西中医药大学，广西 南宁 530001）

循证医学；中医内科学；临床教学

循证医学(evidence -based medicine，EBM)是21世纪医学发展的主流，其最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。将临床最佳证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合来制定医疗决策是其核心思想，符合当代医学发展趋势。中医内科学是中医临床教学中的基础学科，也是中医学生到临床实践学习的桥梁课程。中医内科学十分重视实践，强调在实践中善于寻找证据，分析证据和根据这些证据解决临床实际问题。如何把EBM的概念、思维和方法，灵活、有效地运用到中医内科临床教学中，是中医学现代化教学改革值得探索的研究课题。

1 循证医学的内涵和循证医学教学模式

EBM是从二十世纪九十年代兴起的在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学，其核心思想就是在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学依据和结果为证据制定患者的诊治决策，即临床医师的专业技能与当前系统研究获得的最佳结果有机结合，以患者为对象查找证据，严格评价，综合分析，将最好的证据应用于临床实践[1]。EBM的兴起促进了临床医学研究及临床实践的模式发生转变。医学教育模式由传统的教育模式向循证教育模式转变。循证医学教育模式基本流程为：课堂教学中，提出明确的临床实际问题；系统检索相关文献，全面收集证据；严格评价文献质量，找出当前最佳证据；应用最佳证据，指导临床实践；后效评价循证实践及其结果。该教学模式当前已被实践，且取得了很好的效果[2]。这种以问题为中心的教学模式，很好的促进了医学生学习的兴趣，提高了学生主动学习、自我更新知识和创新意识能力，为树立正确学习态度、方法及为规范其今后的临床实践行为打下基础。实现了教学模式由生物-医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变。

2 传统中医内科临床教学方式的不足

近年来，中医内科临床教学虽然取得到了较大发展，但仍以经验教学模式为主导，教学内容多以教科书、教师个人的经验和医学期刊的研究报告等为主。主要体现在以下几个方面：

2.1 教学内容与实际临床实践存在差距，教材与教学大纲的编写、更新周期滞后。

2.2 教学方法过于单一，多为填格式，使学生缺乏独立的临床思维和学习能力，学生多处于被动，自我学习与自我更新知识的能力不足。

2.3 培养目标不明确，多偏重课本理论知识，偏重知识经验型人才培养，不能与时俱进。临床实际工作中强调医疗实践与临床经验的相互结合，而疗效是评价临床工作决策是效果的金标准，倘若偏执强调经验医学，就会出现一些弊端：①一些理论上有效而实际临床疗效不佳或有害的治疗方案继续在临床上使用，犯下南辕北辙的错误；②可能阻碍一些临床上真正有效的新疗法的运用与推广。

3 实施循证医学在中医内科临床教学中的要求

目前EBM的教育观念和教育模式已成为当今医学教育的重要发展方向。实施循证医学在中医内科临床教学应用，就需要教师在临床教学工作和实践引入EBM的概念、思维和方法，树立全新的教学理念，改变传统教学观，具体要求如下：①创新教学观，在临床教学过程中要转变以学科为中心的思想，树立医学科学知识与人文社会科学知识相互融合、渗透的观念，改变整齐划一的教学模式，树立新的人才培养观、质量观。②终身学习教学观。临床教师必须将循证医学作为终身自我继续教育路径，不断更新和丰富知识，只有认识到自己的不足及需求，才会去探索研究，去发现真理，这就是循证医学所倡导的精神[3]。③注重实践教学观。教师必须把解决临床实际问题作为实践教学环节的中心，临床医学是一门实践性很强的学科，医学实践本身的复杂性、社会性等特征决定了其对临床综合素质和动手能力要求很高，医学教育必须把临床实践放在重要位置。④全面素质教学观。循证医学决策中要求有高质量的科学证据支撑，这就要求实践循证医学具备医学、统计学、计算机知识、临床流行病学等知识和技能的高素质人才，尤其是科研素质、信息素质、哲学素质等。临床教师应充分认识到这几点。不断的充实自己，并将循证医学全新的教学理念贯穿于理论教学和临床带教中。

4 循证医学在中医内科临床教学中的具体运用

在医学临床教学中，我们不仅要注重传授医学知识与技能，更要注意培养学生自我学习与自我更新知识的能力，学会发现问题，解决问题。中医内科临床教学中，教师可以应用循证医学思想培养学生的临床思维能力，具体运用如下：采用以问题为中心教学模式，在临床教学过程中，教师可运用EBM模式针对某一临床问题或某一疾病提出一个问题，建立假设，由学生自己来查阅文献寻找证据，教师可酌情指定一些参考书或提出一些参考观点，事后采用课堂分组讨论的方式进行论证，达到教学效果。中医内科学具有其本生特征，相对较抽象，故存在学生在对一些疾病的鉴别上有难度。单一的填鸭式灌输教学法容易使学生思维疲劳，采取以问题式的学习方法，可增强教学效果。例如：以腹痛为例，临床教学老师可以按照EBM教学模式，提出一个主要问题，要求学生围绕此问题进行相关证据收集，并依据教师的主要问题进行发散式思维，提出相关辅助问题，按照循证医学方法进行文献查找、求证，得出解决此问题最佳方案，并给出相关最佳证据。或教师给出一系列相关问题由学生课余时间自我查阅文献资料寻找证据，如外科腹痛与妇科腹痛的鉴别点；腹痛与其他内科疾病中腹痛症状要怎样进行鉴别；如何通过症状、体征、辅助检查鉴别痢疾之腹痛、霍乱之腹痛、鼓胀之腹痛，应在查体时特别注意哪些方面等。以上问题均可由学生利用课余时间独立查找文献求证，收集相关信息，并可以小组为单位进行讨论，总结，教课老师在适当的时候进行指导，学生便可对整个疾病有了清晰的理解、认识，加深了记忆。

学生在校学习完内科理论课程后，进入临床实习阶段，亦应实施以问题为中心的EBM教学模式。临床带教老师可针对某一个具体患者，结合每天查房的临床观察，提出一个主要临床问题，学生在利用业余时间检索文献资料寻找相关证据，然后再向带教老师提供解决问题最佳答案和最佳证据。例如黄疸病，学生临床实习中亲眼见证了黄疸患者的诊疗过程，由此可向学生提出主要问题：①黄疸中阳黄、阴黄、急黄、虚黄的辩证要点；②黄疸各证型之间的转化；③怎样正确理解黄疸初期“ 诸病黄家，但利其小便”；哪些中药具有肝毒性？④黄疸的严重变证主要有那些？把学生对疾病认识的理论化转为具体实践化，在学生亲眼观察之下对其进行有效的引导，激发学生临床思维意识，拓宽思考面。实践证明，这种以问题为基础的循证医学教学方法在中医内科临床实习教学中有一定优越性[4]。

5 展 望

应用循证医学理念进行中医内科临床教学是一种新的教学模式。大量的研究证明[5-7]：循证医学教育模式符合目前医学发展趋势，应用循证医学能更好地指导临床教学，并有助于培养学生临床思维能力，值得临床教学推广使用。一方面，可以促进教师本身素质的提高，及时发现临床教学中的存在问题，为教学改革指明方向，不断地提高教学质量；另一方面，可以将医学教育与临床实践融为一体，教会学生如何提出问题和解决问题，有助于调动学生的主观能动性，提高学习效果，并可促进师生合作，共同提高。

总之，社会医学的发展需求对高等医学教育提出了更新更高的要求，高等医学院校教学需要与时俱进，符合社会发展趋势，转变教与学的思想观念。循证医学来源于临床实践，并应用于实践，对现代临床医学实践产生巨大的推动作用。把循证医学理念运用到中医内科临床教学中，是临床医学教育和实践的发展方向，但这种教学模式还需要在实践中不断尝试和评价。

[1] 王家良.循证医学[M].北京:人民卫生出版社,2001.

[2] 陈进,李静,李幼平.循证医学教学-高等医学创新教育实践[J].中国循证医学杂志,2003,3(4):273-276.

[3] Sackett DL,Rosenberg WMC,Gray JAM,et al.Evidence-based medicine: what it is and what it is not[J].BMJ,1996,312(7023):71-72.

[4] 刘迅,娄探奇,赵南.内科临床实习中开展以问题为基础的循证医学教学研究[J].中国高等医学教育,2005(3):89-90.

[5] 张婷.循证医学在呼吸内科临床教学中的应用研究[J].卫生职业教育,2012,30(6):97-98.

[6] 朱音,周忞,陆颖,等.中医研究生循证医学教学探索[J].上海中医药大学学报,2010,24(5):18-19.

[7] 段树鹏,朱利红,侯丽娟.循证医学在感染内科临床实习教学中的应用[J].中国民康医学,2011,23(19):2467-2468.

R28

A

1671-8194（2013）20-0074-02

广西教育厅课题（NO.201106LX291）

*通讯作者：E-mail：sdygh1969@163.com