经皮肾镜术后感染性休克的诊治分析——附6例报道

谢进东 陈景宇 黄 锐 李富林 黄栋强

（惠州市第一人民医院泌尿外科，广东 惠州 516000）

经皮肾镜术后感染性休克的诊治分析
——附6例报道

谢进东 陈景宇 黄 锐 李富林 黄栋强

（惠州市第一人民医院泌尿外科，广东 惠州 516000）

目的 探讨经皮肾镜取石术（PCNL）后感染性休克的诊治。方法 回顾性分析2010年12月至2012年12月间我科经皮肾镜取石术的临床资料，选取其中出现感染性休克的6例患者，总结诊治经验体会。结果 6例患者均得到积极救治并治愈出院。结论 感染性休克是经皮肾镜术后严重且凶险的并发症之一，警惕感染性休克的发生和及时救治是治疗关键。

经皮肾镜；感染性休克；治疗

感染性休克是经皮肾镜碎石取石术后最严重的并发症，总结我科2010年12月至2012年12月间我科住院接受经皮肾镜取石术患者中，发生感染性休克的6例患者的临床资料，对其诊治进行总结分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

6例患者，其中男性2例，女性4例，年龄37～58岁，平均年龄45岁，输尿管上段结石2例，肾结石4例，临床表现以肾绞痛、腰痛为主，1例患者有高热表现，体温达39.3℃。

术后0.5～8h内6例患者均出现寒战、高热，血压下降，心率增快，呼吸急促，中流量鼻导管吸氧下SpO290%～96%，1例患者伴有意识淡漠；2例患者尿量减少，查血常规提示5例＞12×109/L，最高为23× 109/L，1例为1.7×109/L，中性粒细胞48%；血生化白蛋白下降，最低25.3g/L，不同程度电解质紊乱，存在低钾、低钠、低镁、低钙等表现，动脉血气分析提示存在代谢性酸中毒，总二氧化碳下降，提示过度通气；参照临床感染性休克诊断标准：临床上明确的感染；有SIRS存在；收缩压＜90mmHg或较基础血压下降幅度超过40mmHg，至少1h依赖输液或药物维持；有组织灌注不良表现，如少尿、急性意识障碍等[1]；6例患者诊断为感染性休克。

1.2 治疗方法

6例患者诊断明确后立即行病原学诊断，行血普通培养+药敏、厌氧菌培养+药敏，尿细菌培养+药敏；早期液体复苏，建立静脉通道，2例患者行锁骨下深静脉穿刺置管，快速补充有效循环血量，输入胶体液，常用羟乙基淀粉注射液、白蛋白等，与晶体液搭配，补液量共3000～4000mL，并观察患者对液体复苏反应，监测血压、尿量、血氧饱和度及中心静脉压变化；结合动脉血气分析结果，予适量碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；在液体复苏的同时，应用血管活性药物维持血流动力学稳定，，常用多巴胺，剂量按3倍于千克体质量，5µg/(kg·min)起微泵滴入，根据血压调整，必要时应用血管收缩药物去甲肾上腺素，正性肌力药多巴酚丁胺；并纠正贫血状态，输注浓缩红细胞使红细胞比容＞0.30；诊断明确1h内立即给予静脉抗生素治疗，结合术前中段尿培养结果，对培养阴性患者，予经验型抗感染治疗，选取覆盖可能致病微生物的广谱抗生素，在感染组织中有良好组织穿透力，本组6例患者中4例患者应用头孢哌酮舒巴坦钠，2例患者应用亚胺培南；对于经足够液体复苏仍需升压药物维持血压患者，予使用糖皮质激素，短效糖皮质激素氢化可的松150mg快速滴入；适当应用山莨菪碱以改善微循环，改善患者氧代谢；应激性溃疡的预防，常用H2受体阻滞剂，如泮托洛克、洛赛克等；保持气道通畅，持续中流量吸氧，必要时予面罩吸氧。

2 结 果

本组6例患者，2例患者术后1d体温、血压恢复正常，无发热，继续予抗感染、维持酸碱平衡、水电解质平衡等处理；4例患者经ICU会诊予转入继续治疗，1例患者出现明显呼吸困难，需行气管插管，机械通气辅助呼吸，3d后拔除；PaO2恢复正常；无死亡病例。

3 讨 论

感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，是PCNL术少见并发症，发生率约0.97%～4.7%[2]，病情较为凶险，严重者可危及生命，病死率约20%～63%[3]上尿路结石患者术前尿培养提示细菌感染，术前抗感染治疗未充分；术中取石操作时间过长、灌注压力过高致细菌经血管或淋巴管逆流；肾盂、输尿管损伤；感染性结石在碎石过程中细菌、毒素释放；术后引流不通畅等因素均易导致感染性休克的发生。

严重感染和感染性休克可表现为进行性的临床发展过程，感染性休克是严重感染的一种类型。对术后出现SIRS表现的患者，应警惕和防止感染性休克的发生，SIRS即全身炎症反应综合症，是对各种不同临床损伤的反应，须具备以下两个或两个以上条件：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg；④血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒细胞＞0.10；本组1例女性患者，查血常规WBC为1.7×109/L，同时伴有高热、心率增快，血压下降等表现，具有典型的SIRS表现。

临床一旦诊断为感染性休克，应进行严密的血流动力学监测，必要时需建立中心静脉通道，有条件时可留置动脉导管，监测有创血压，并立即予早期液体复苏，力争6h内达到复苏目标，扩容标准包括：中心静脉压（CVP）8～12cmH2O，尿量＞0.5mL/(kg·h)，平均动脉压＞65mmHg，若平均血压不能到达65～90mmHg，应该应用血管活性药物，首选去甲肾上腺素和多巴胺，必要时可予正性肌力药物如多巴酚丁胺以提高或保持组织器官灌注压；同时应使氧输送达到中心静脉血氧饱和度＞70%，若中心静脉血氧饱和度不能达到70%，则应输注浓缩红细胞使HCT＞30%；在液体复苏的同时，应及时进行正确的微生物培养，迅速进行诊断学检查，留取可能的感染源标本，1h内立即给予静脉抗生素治疗，早期、合理应用抗生素能显著提高存活率，抗菌药物的经验型治疗需遵循以下原则：预计的致病细菌、区域内的细菌耐药率和患者个体情况、在感染组织中有良好的组织穿透力，并根据细菌培养结果及时进行调整；控制合并因素：根据患者的具体情况，选择适当的感染控制手段，如双J管置入引流、经皮肾穿刺造瘘等；对于因感染所致急性肺损伤和ARDS患者，可予机械通气治疗，其余治疗包括维持水电解质平衡、控制血糖、纠正酸中毒、改善微循环、预防应激性溃疡、深静脉血栓形成等治疗。

对于需行PCNL术治疗的上尿路患者，术前应常规行尿常规、中段尿培养+药敏试验等辅助检查，对存在泌尿系感染的患者术前充分抗感染治疗，待尿常规恢复至正常或接近正常后择期手术治疗；对肾积脓患者，可先行一期经皮肾造瘘术，术中留取脓液标本，待引流尿液转清后二期取石，术中穿刺引出混浊尿液时，宜单纯放置造瘘管引流，勿强行取石；术中应注意控制水泵压力，避免压力过高致细菌逆流入血，术中患者出现明显寒战等不适时，必要时需中止手术；对可能出现感染性休克的高危患者，术后应严密监测生命体征变化，并复查血常规、血生化等指标，对出现SIRS表现的患者，需早期治疗，必要时可请ICU等相关科室会诊，争取治疗时机及条件。

[1] 中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及治疗指南(草案)[J].中国危重病急救医学,2007,19 (3):129-133.

[2] 张建华,官润云.上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的处理和预防[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(3):171-175.

[3] 苏劲,许志坚,谢进东,等.上尿路结石腔镜术后感染性休克诊治分析[J].湖北民族学院学报,2012,29(1):28-29.

Diagnosis and Treatment of Septic Shock after Percutaneous Nephrolithotomy in Upper Urinary Tract Stone Patients (Report of 6 Cases)

XIE Jin-dong, CHEN Jing-yu, HUANG Rui, LI Fu-lin, HUANG Dong-qiang
(Department of Urology, The First People’s Hospital of Huizhou, Huizhou 516000, China)

Objective To explore the diagnosis and treatment of septic shock after percutaneous nephrolithotomy. Methods Retrospective analysis in December 2010 to December 2012, through skin nephrolithotomy clinical material in my department, selection of septic shock in 6 patients, summarize experience diagnosis and treatment. Results 6 patients were

the active treatment and cured. Conclusion Septic shock is one of the severe and dangerous complication after operation in upper urinary tract stone patients. Alert the occurrence of septic shock and timely treatment is the key to save the patients.

Percutaneous nephrolithotomy; Septic shock; Treatment

R692

B

1671-8194（2013）20-0062-02