侧卧位单侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松压缩骨折

连俊锋 邓志荣 饶海军

（广东省大埔县人民医院骨科，广东 大埔 514299）

侧卧位单侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松压缩骨折

连俊锋 邓志荣 饶海军

（广东省大埔县人民医院骨科，广东 大埔 514299）

目的 探讨侧卧位行经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的临床效果。方法 32例患者均采用左侧卧位在C臂X线机引导行经皮椎体后凸成形术。观察患者手术时间、骨水泥注射量、术后并发症。结果 本组PKP均由右侧椎弓根穿刺，平均每个椎体手术时间37 min，术中填充骨水泥1.2～3.0 mL，平均2.8 mL。1例渗漏至椎间隙。结论 侧卧位行经皮椎体成形术治疗老年人椎体压缩性骨折止痛效果明显，能有效降低俯卧位带来的不良影响，提高患者承受经皮椎体后凸成形术的耐受性。

骨质疏松；压缩性骨折；球囊扩张椎体后凸成形术

骨质疏松性椎体压缩骨折是引起老年人腰背痛最常见的原因，严重或多发压缩性骨折可引起脊柱后凸畸形，严重影响生活质量及生存率。球囊扩张椎体后凸成形术是近几年新开展的一种微创技术，是治疗老年骨质疏松性脊柱压缩性骨折的安全、有效方法。我院于2009年年1月至2012年5月对32例高龄椎体压缩性骨折采取侧卧位经皮单侧球囊后凸成形术治疗，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例，男10例，女22例，年龄70～86岁，平均73.5岁。均为疼痛性骨质疏松脊柱压缩性骨折，病椎共36个（T10-L3）。临床无脊髓压迫征象。MRI判断疼痛的靶椎节段，靶椎累及1个椎体28例，2个椎体4例，发生部位：T102例，T111例，T1215例，L113例，L24例，L31例 。21例患者明确跌倒病史，受伤时间均于7d内入院，11例患者仅有轻微外伤或无明显外伤病史。29例患者有高血压病史，6例患者有糖尿病史，16例患者有COPD病史。

1.2 手术方法

患者均左侧卧位，C臂X线机定位靶椎的右侧椎弓根穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻至骨膜，X线监测下用穿刺针经右侧椎弓根穿刺，侧位透视示穿刺针尖超过椎体后缘5mm，正位透视示针尖抵达椎弓根投影内缘，表示入针方向正确。取出针芯，侧位透视监测下，置入骨钻，缓慢向前到达距椎体前壁5 mm处，拨出骨钻、置入球囊，在连续X线透视监测下缓慢扩张球囊（控制扩张压力不超过300ps），当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，即撤出球囊。调配在x线透视下显影的骨水泥在X线监测下推入椎体，当骨水泥填充满意或出现外漏倾向时停止注射，记录骨水泥注入量。待骨水泥凝固后，拔出注射装置。伤口覆盖无菌敷料，观察生命体征15 min，术毕。

1.3 评价方法

视觉疼痛评分（visual analogue scale，VAS），脊柱功能的改善，通过ADL评分来计量，ADL评分，按标准：1分：日常活动，无痛；2分：日常活动，轻微疼痛；3分：日常活动，中等疼痛；4分：日常活动，非常疼痛；5分：无法进行日常活动。日常活动包括：行走，坐轮椅，洗澡，穿衣和休息5项。

2 结 果

2.1 一般情况比较：本组PKP均由右侧椎弓根穿刺，平均每个椎体手术时间37 min，术中填充骨水泥1.2～3.0 mL，平均2.8 mL。1例渗漏至椎间隙。

2.2 疼痛缓解比较，本组患者术后疼痛均即刻有明显缓解，术后6～24 h患者下床活动，2～7 d内出院。VAS评分由术前8.0±0.5，下降至3.5 ±1.5（P＜0.05），ADL由4.5±0.5降至2.5±0.5分，术后患者日常活动能力明显改善。

3 讨 论

治疗老年患者发生骨质疏松压缩性脊柱骨折，既往采取卧床休息、减少活动，造成患者骨量进一步丢失，再骨折的发生率显著增加而使其陷入恶性循环，最终出现脊柱严重后凸畸形，肺功能下降导致肺炎和慢性阻塞性肺病等加重引起病死率的增加。经皮椎体球囊后凸成形术可以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，迅速缓解疼痛，尽早恢复脊柱功能，早期功能锻炼，改善生活质量，部分恢复椎体高度目的的一种技术，现今已经广泛应用[1,2]。

常规俯卧位手术条件下，胸腹腔内的脏器可随体位的改变而产生相应的压力作用。对胸腹壁和膈肌施加的外来压力，如垫物安置不当，俯卧位时病人自身的体重压迫胸腹壁或手术者操作时施加的压力在患者背部等，由此可引起胸廓和膈肌的活动受限制，胸廓容积缩小，引起肺泡受压萎陷、呼吸道无效腔、阻力和肺顺应性改变以致肺通气和灌流比例变化。而老年性骨质疏松加之脊柱压缩性骨折后凸畸形，胸椎后凸畸形导致患者肺容积减小。若病变发生在胸腰段时，亦导致脊柱后凸畸形加大，肋骨活动度减少，由于胸廓的容积减少，膈肌的收缩力减弱，产生了限制性呼吸功能障碍，使患者通气功能明显下降。同时骨折患者胸腰段持续性疼痛抑制呼吸运动和咳嗽反射，加重了限制性呼吸功能障碍[3,4]。schlaich等研究指出脊柱骨折性慢性腰背痛组内，俯卧位时肺活量明显低于坐位及侧卧位时，显示体位对老年慢性腰背痛患者肺功能（肺活量、FEV）下降有明显影响，坐位与侧卧位时测定的肺功能结果比较差异无显著性意义[5]。

常规的经皮椎体后凸成形术中的体位是采用俯卧位，所以对于术前存在COPD等肺功能疾病的伴有明显脊柱后凸畸形的老年患者，俯卧位的经皮椎体成形微创手术对手术中患者的心肺功能有明显的干扰，从而增加患者手术的风险，降低患者对手术的耐受力。

虽然俯卧位下行椎体后凸成形术对患者心肺功能有影响，但在俯卧位下，手术中易保持穿刺过程体位稳定，良好的配合手术进程，所以手术者操作方便，准确。本组患者采用侧卧位经皮椎体后凸成形术患者为高龄，术前行俯卧位训练困难或不能配合训练的患者，大部分患者合并有高血压、糖尿病及COPD等疾病。根据本组患者得出的经验，对于侧卧位行椎体后凸成形术，由于患者在侧卧位手术中存在不同程度的体位变换不稳定，存在身体前倾或后仰的可能，手术医生须有丰富的手术技巧，同时对于患者脊柱的三维立体影像必须与详细的理解，同时配合术中C臂的角度的调整，才能很好完成手术，所以手术医生需要一定时间的学习研究曲线。

在侧卧位手术中，我们均采用单侧经皮椎体成形术，穿刺点均位于侧卧位时上方的椎弓根，术者可以在侧方由上斜向下操作，则可以避免穿刺操作的不便。在试验与临床研究中存在单侧与双侧穿刺成形术的争论，已有研究证实，注射的骨水泥剂量与疼痛的缓解无明显相关性，所以我们认为单侧经皮椎体成形术成功注射骨水泥后对于患者的骨质疏松椎体骨折的疼痛均可以很好的缓解。有研究指出单侧灌注骨水泥会引起椎体两侧侧承重不均而致椎体不稳，在轴向压应力下脊柱有向未灌注侧压缩的倾向，这可能与骨水泥的不对称分布有关。但也有研究表明单侧灌注术后椎体产生与双侧灌注相当的抗压强度，未发现临床上出现因为受力不均导致的骨折的现象。研究表明在骨水泥越稀薄时进行推注，其向椎体对侧弥散程度越佳，但出现渗漏的可能性也增加[7]。本组患者穿刺推注骨水泥时，我们均直接在C臂X光监测下，在骨水泥稀薄时推注，使骨水泥可以向椎体对侧弥散，但在推注过程中要严格监测骨水泥弥散方向，如有向椎管方弥散倾向时，须立即停止推注，待骨水泥较粘稠时再行推注，这样则可以很好防止骨水泥的渗漏。

[1] 徐宝山,胡永成.经皮椎体成形术的实验研究与临床应用[J].中华骨科杂志,2002,22(4):327.

[2] 王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(9):995-998.

[3] 刘幼硕,吴春华.老年人呼吸系统解剖生理学改变与呼吸系统疾病[J].中华老年医学杂志, 2004,23(7):598-600.

[4] 柯珍勇,邓忠良,冉金伟,等.慢性腰背痛和体位对老年患者肺功能的影响及临床意义[J].中国临床康复,2004,8(17):3220-3221.

[5] Schlaich C,Minne HW,Bruckner T.Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fracture[J].Osteopros Int,1998,8(3):26l-267.

[6] Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et a1.Biomechanieal comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30(2):201-205.

[7] Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et a1.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for themanagement of OS teoporotic compression fractures[J].Spine, 1999,24(17):1772-1776.

R687.3

B

1671-8194（2013）22-0240-02