对高血压治疗的认识

刘慧英

（南京工程学院门诊部，江苏 南京 211167）

对高血压治疗的认识

刘慧英

（南京工程学院门诊部，江苏 南京 211167）

在临床工作中对高血压的治疗应遵循以下5点：高血压患者血压控制的目标值因人而异；结合药物治疗，要求患者首先或同时改变自己的不良生活方式；应合理、科学用药；应及时发现并指导患者辨别降压药可能引起的副作用，防止盲目服用其他药物；要及时发现并纠正高血压患者服药中存在的误区。

高血压；治疗

根据《中国心血管病报告2008-2009》，我国高血压患患者数已达到2个亿，由此导致的心脑血管病的发生率、致残率和病死率也居高不下，高血压及其相关疾病已成为危害人类健康的重大公共卫生问题[1]。由此看来，我国防控高血压的形势异常严峻。高血压治疗应遵循及注意的方面：

1 高血压患者血压控制的目标值应因人而异

《中国高血压治疗指南》中对大多数患者要求降压治疗数周后血压的目标值为：一般人群＜140/90mmHg，伴糖尿病肾病者＜130/80mmHg，尿蛋白超过1g/24h的患者血压目标值为＜125/75mmHg，65岁以上老年人收缩压为＜150mmHg。以上是针对大多数高血压患者而言，但一个个体的最佳血压水平应该是没有不适感。可耐受的最低血压水平，在不同时期和疾病的不同阶段，血压的目标值也不是一成不变的，医师在临床中应根据患者的个体情况合理控制血压的目标值。

2 结合药物治疗，要求患者首先或同时改变自己的不良生活方式

改变不良生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，在任何时候、任何情况下都适用。其目的在于降低血压、控制其他的危险因素，包括限制钠盐摄入、增加钾和钙的摄入、减轻体重、适当运动和戒烟限酒、减轻精神压力、做到心理平衡。生活方式的干预是永恒的主题。但临床中发现有相当一部分患者没有较强的主观愿望，当高血压患者不能主动改变生活方式的时候，药物治疗将大打折扣，不易达到预期的效果。因此，医师应时时提醒患者主动改变其不良生活方式。

3 应合理、科学用药

3.1 选用初始药物应注意个体差异，降压过程要平和。五类降压药物都可以作为降压的起始用药和维持用药，哪种药物最好没有标准答案，但不同种类的药物均有其适应证和禁忌证，可根据医师的经验和患者的接受情况以及是不是存在使用指征而优先选药。降压过程宜平稳和缓.在4～8周内把血压降下来.而不能在数天内使血压降得过快、过猛[2]。

3.2 选药应遵循小剂量开始，降压效果不好，再逐渐增大剂量。如果患者在服用某种药物较长时间后仍没有取得良好的降压效果，则应尝试更换药物，而不是继续加大剂量。如果血压超过160/99mmHg，则可采取同时服用多种降压药的方式来增强疗效，降低药物副作用。

3.3 优先选择长效制剂

高血压患者应用降压药后，良好的血压控制应当包括整个24h内的血压，也应当保持血压的昼夜节律以及阻遏清晨血压的急剧升高。新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂，其优点在于：患者易于接受，比短效制剂降压更持续平稳、更能保护靶器官；漏服药物后药物作用不至于大部分消失，服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服而在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险。

3.4 小剂量联合用药

降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径，可作为多数高血压患者的首选方案。HOT研究发现要达到较低的血压水平，单药治疗常不够满意，目标血压水平越低，降压幅度越大，联合用药越必要。联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，减少或抵消不良反应，保护靶器官。这也对我们提出要更多地研究合理的联合用药[3]。英国指南把当前五大类降压药分为二大阵营。第一阵营为抑制交感神经和RAS系统的药，包括β-受体阻滞剂、ACEI、ARB，第二阵营为利尿剂和钙拮抗剂。最佳的联用组合就是第一阵营的药物与第二阵营的药物联用，同一类降压药不宜联用。在代谢综合征或有糖尿病发生危险的患者中不使用β-受体阻滞剂或与噻嗪类利尿剂联合，因有增加新发糖尿病的风险。我国临床主要推荐的优化联合方案是：二氢吡啶类CCB+ARB；二氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β-受体阻滞剂。

3.5 个体化治疗

随着对高血压发生发展及病理生理机制的深入了解，针对降压药的药效学和药理学及临床具体病例分析等情况，应该确立一个有针对性的即“个体化”药物治疗的观念。从理论上讲，心率快提示交感神经兴奋性高，特别青年高血压患者选用β-受体阻滞剂应该更合适；高肾素型者选用ACEI；低肾素型多见于老年人，以收缩压升高为主，为低交感张力及高容量，有钠水潴留情况，应优先考虑选用利尿剂或CCB。高血压并发糖尿病者宜选用ACEI、ARB、CCB；高血压并发脂质代谢紊乱宜选用ACEI、ARB、CCB、α阻滞剂；高血压并发或合并冠心病者宜选用ACEI、ARB、β受体阻滞剂；高血压并发或合并肾病宜选用ACEI、ARB、CCB[4]。

4 应及时发现并指导患者辨别降压药物可能引起的副作用，防止盲目服用其他药物

临床上医师应熟悉各种降压药的作用、副作用，当患者出现不良反应时，应先考虑是高血压本身引起的还是降压药物的副作用引起的。有的患者服用ACEI类药引起咳嗽，但不知道药物不良反应，而认为自己气管有问题，拼命吃消炎止咳药；有的服用CCB出现心慌以为是得了心脏病；牙龈增生以为是得了牙龈炎，而加服其他药物，有的尿酸很高还在服用利尿剂。医师应及时发现并加以指导。

5 要及时发现并纠正高血压患者用药中存在的误区

5.1 以自我感觉好坏来估计血压的高低，没有明显症状就不服药

高血压患者症状的轻重与血压高低程度不一定成正比。有些患者血压很高，却无症状；相反，有些患者血压仅轻度升高，症状却很明显，这是每个人对血压升高的耐受性不同。很多患者没有明显症状就不服药，这是非常危险的。临床上有不少患者的心、脑、肾等器官正是在毫无感觉的情况下受到不同程度的损坏，有些患者甚至在毫无征兆的情况下因突发心肌梗塞或中风而致残致死。

5.2 降压过快过低。一些高血压患者希望血压降得越快越好，这种认识也是错误的。因为，血压降得过快或过低会使患者感到头晕、乏力，可能诱发脑血栓形成等严重后果。

5.3 血压一降，立即停药

有些患者在应用降血压药物治疗一段时间后，血压降至正常，即自行停药，结果在不长时间后血压又升高，而再被迫使用降压药物。间断用药会加剧血压波动，由于血压较大幅度的波动，将会引致心、脑、肾发生严重的并发症。正确的服药方法是服药后出现血压下降，可采用维持量继续服药；或者在医师的指导下将药物进行调整，而不应断然停药。

5.4 认为只要是新药、贵药和进口药就是好药

目前降压市场上的药物种类繁多，在选择时应遵循安全、经济、有效的原则，不应片面认为只要是新药、贵药和进口药就是好药。有些进口药物虽然有着服用方便、降压平稳的优点，但对于大多数患者来说，其费用是难以长期承受的。而国产降压药中也有一些降压效果好、毒副作用低、售价又便宜的好药，适合大多数患者长期服用，适合的就是最好的。

5.5 讳疾忌医，拒不服药

有些患者认为只要用药就得终身服用，因此回避自己患病的事实而拒不服药。高血压的治疗虽然在绝大多数情况下是终身性的，但是它并不会成瘾。还有些人担心太早开始服药，以后会“无药可用”的想法也是没有道理的。随着医学的不断进步，新药的研发亦不断加速，不会出现“无药可用”的情况，大可不必担心。

[1] 管淑琴,曲艺,魏津平.社区高血压健康教育体会[J].河北医药,2009, 31(20):2814-2815.

[2] 陶静.高血压患者服药依从性的影响因素及护理对策[J].中国当代医药,2009,16(20):96-97.

[3] 赵浩.联合用药治疗高血压研究进展[J].山东医药药,2010,50(5): 107-108.

[4] 万建新,吴可贵,林金秀,等.氯沙坦和苯那普利联合治疗肾性高血压的临床研究[J].中华心血管志,2003,31(6):413-417.

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1671-8194（2013）24-0376-02