腔内技术治疗恶性肿瘤所致急性梗阻性肾功能衰竭（附17例报道）

葛卫军 龙 蠡 谢 晓 蔡 蔚

（湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南 长沙 410007）

腔内技术治疗恶性肿瘤所致急性梗阻性肾功能衰竭（附17例报道）

葛卫军 龙 蠡 谢 晓 蔡 蔚

（湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南 长沙 410007）

目的 探讨恶性肿瘤所致急性梗阻性肾功能衰竭的腔内治疗方法。方法 对17例因恶性肿瘤导致急性梗阻性肾功能衰竭的患者予以逆行输尿管D-J管置入或经皮肾造瘘术，观察术后疗效和并发症情况。结果 17例患者均成功行D-J管置入或经皮肾造瘘术，术后肾功能均有不同程度恢复。其中15例患者肾功能完全恢复正常，2例明显好转。术后未发生严重并发症。结论 逆行输尿管D-J管置入和经皮肾造瘘术治疗恶性肿瘤所致急性梗阻性肾功能衰竭，手术安全、操作简单、疗效可靠。

恶性肿瘤；输尿管梗阻；肾功能衰竭；D-J管；治疗

腹盆腔恶性肿瘤、膀胱肿瘤患者，常因各种原因造成输尿管梗阻，从而引起急性梗阻性肾功能衰竭。我科从2006年12月至2012年6月间共收治此类患者17例，采用D-J管置入术及经皮肾造瘘术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组17例，男5例，女12例，年龄39～81岁，平均56岁。其中宫颈癌8例，卵巢癌2例，直肠癌3例，结肠癌2例，膀胱癌2例。15例患者已行肿瘤根治性切除术，14例有盆腔放疗史。2例膀胱癌患者，1例已行TURBT，另1例未经手术治疗。所有患者术前均无尿或尿量减少。无尿或少尿＜1周者13例，1周以上者4例。血Cr362～2095mmol/L，平均745mmol/L。全部患者均合并不同程度的水电解质及酸碱平衡紊乱、贫血，1例合并急性左心衰竭。主要症状包括厌食、恶心呕吐、水肿、气促、无力、腰痛、骨痛等。17例患者术前均行泌尿系CT及B超检查，显示不同程度上尿路积水，B超测量肾集合系统分离宽度15～35mm。

1.2 治疗方法

术前准备：着重于改善全身情况、控制感染、心力衰竭，改善贫血等。术前行血液透析10例次，严重贫血者输血3例。合并感染发热者给予适当抗生素治疗。

麻醉方式：连硬外麻10例，尿道黏膜表面麻醉6例，全麻1例。手术方法：使用wolf F8.9输尿管镜，先观察膀胱内情况，寻找到输尿管开口后，插入斑马导丝，引导置入F4-F6 D-J管。如导丝插入不顺利，则用输尿管镜入镜探查，引导导丝插入。膀胱内肿块浸润、黏膜炎症、水肿、出血，视野不清，输尿管开口难以寻找时，则放弃置管，行经皮肾造瘘术。根据术前影像资料，选择有功能肾实质尚多且易于穿刺侧。患者俯卧或侧卧位，B超定位后，于十二肋下腋后线与肩胛线之间穿刺，有尿液流出证实穿入集合系统后，置入斑马导丝引导，依次扩张通道至F14-F16大小并带入相应peel-away鞘。再用输尿管镜探查证实进入集合系统，放入适当大小气囊导尿管，气囊注水3ml，剥去pell-away鞘，皮肤缝线固定导管。

2 结 果

17例患者中行D-J管置入14例，其中单侧置管9例，双侧置管5例。行单侧经皮肾穿刺造瘘3例。术后有13例患者即刻出现尿量增加，其余4例于术后2～5d内尿量逐渐增多。总尿量3200～8300mL/d，平均4500mL/d。患者的肾功能均有不同程度的恢复，术后2～4周内血cr完全恢复正常者15例，明显下降者2例。术后均不需血液透析治疗。随着肾功能改善，患者全身情况均明显好转。9例患者随访3～24个月，5例死于原发肿瘤，4例定期更换引流管。

3 讨 论

腹盆腔恶性肿瘤、膀胱肿瘤患者，因输尿管梗阻导致急性肾功能衰竭的病例在临床时有所见。较易造成输尿管梗阻的恶性肿瘤主要有宫颈癌、卵巢癌、结肠癌、直肠癌、膀胱癌等[1-2]。其中宫颈癌引起的输尿管梗阻最为多见。高阳等报告358例宫颈癌合并肾积水者38例，发生率为10.6%[3]。合并有输尿管梗阻的宫颈癌患者5年生存率约为18%，无梗阻者可达50%左右[4]。因此输尿管梗阻是宫颈癌患者的重要死因之一。而造成输尿管梗阻的原因主要包括：增大的肿瘤或肿大的淋巴结压迫输尿管、盆腔手术瘢痕使输尿管周围粘连、扭曲；由盆腔放疗引起的腹膜后纤维化、输尿管炎症性狭窄；膀胱肿瘤则可以直接浸润输尿管开口或向输尿管内生长引起梗阻。单侧梗阻时由于对侧肾的代偿多不出现症状，双侧完全梗阻则很快出现无尿等急性肾功能衰竭表现，直接威胁患者生命。

恶性肿瘤患者发生急性梗阻性肾功能衰竭时，其原发肿瘤往往已发展至较晚期阶段。但亦有部分患者，经根治性肿瘤切除和盆腔放疗后，其原发肿瘤已得到有效控制，这类患者如能有效解除梗阻，改善肾功能，则多能长期生存。即使对较晚期肿瘤患者，也能达到延长生命、改善生活质量的目的，同时也可为进一步的治疗争取时间、创造条件。

但复发病灶的切除有时并不能提高患者的生存率，反而会增加并发症的风险[5]。而肿瘤复发、原手术部位的粘连等复杂情况给腹腔镜手术或开放手术造成极大困难。合并急性肾功能衰竭的肿瘤患者病情危急，又难以耐受较复杂的手术，只宜采取简单的方法解除梗阻。因此，逆行D-J管置入和经皮肾造瘘是处理这类患者的最佳选择。全身情况允许时可行急诊手术置管，而全身情况较差、特别是合并严重水电解质紊乱、酸中毒、重度贫血、心力衰竭时，急诊手术风险极大，应行积极有效的术前准备后再行手术。本组患者术前行血液透析治疗10例次、输血3例、1例心力衰竭者基本纠正后再行手术，均未发生严重并发症。

具体术式应根据病情、术前影像及术中探查情况而定。逆行置管相较肾造瘘更为简便，出血、损伤等风险更低，且术后较易护理，生活质量较好，病人易于接受。我们体会，患者双侧输尿管梗阻多呈先后发病，往往在一侧输尿管梗阻已形成的基础上对侧输尿管再发生急性梗阻而造成急性肾功能衰竭。因此在影像表现上积水较轻一侧应优先予以引流。条件许可时可以双侧置管引流。在有些情况下逆行置管可能会十分困难或失败，如膀胱肿瘤广泛浸润、直肠、宫颈癌向膀胱内浸润生长、出血、放射性膀胱炎致粘膜广泛充血、水肿、糜烂等，均导致视野不清、输尿管开口难以辨认。此外，当输尿管腔内狭窄或扭曲严重，导丝、D-J管上行困难或不能确定进入肾盂时，也应该放弃置管，改行经皮肾造瘘术。

逆行置管和经皮肾造瘘术后并发症多较轻微，常见的有血尿、感染发热、腰胀等。经一般处理多能缓解。远期并发症主要是引流管堵塞使引流失败和结石附着导致的拔管困难。本组3例患者术后因结石形成D-J管不能拔出，均予以ESWL治疗，其中1例并联合使用输尿管镜腔内碎石才得以更换引流管。在置管时尽量选用质地较好的进口D-J管，可以减少结石形成、延长D-J管留置时间，但一般换管间期仍以3个月以内为宜。

综上所述，逆行D-J置入及经皮肾造瘘术治疗恶性肿瘤所致的急性梗阻性肾功能衰竭，手术安全、简便，并发症少，具有较好的临床应用价值。

[1] 方银忠,叶定伟,陈鸣之,等.宫颈癌相关的上尿路梗阻的处理[J].中国肿瘤临床,2004,31(12):690-692.

[2] Romero FR,Broglio M,Pires SR,et al.Indication for percutaneous neprostomy in patients with obstructive uropathy due to malignant urogential neoplasias[J].Int Braz J Urol,2005,31(2): 117-124.

[3] 高阳,曹长军,胡尔西旦.宫颈癌合并梗阻性肾积水的临床分析[J].中国全科医学,2010,13(12B):3990-3991.

[4] 韩青江,扬红伟,任素娟.经膀胱镜置双J管治疗腹部及盆腔恶性肿瘤浸润致输尿管梗阻性肾衰竭(附20例报告)[J].新医学,2008, 39(11):722-724.

[5] Lev-Chelouche D,Keidar A,Rub R,et al.Hydronephrosis associated with colorectal carcinoma :theatment and outcome [J].Eur J Surg Oncol,2001,27(5):482-486.

Endourological Therapy for Acute Renal Failure Caused by Bilateral Malignant Ureteric Obstruction(A 17 Cases Report)

GE Wei-jun, LONG Li, XIE Xiao, CAI Wei
(Department of urology, The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410007, China)

Objective To explore the method and effect of endourological therapy for acute renal failure caused by bilateral malignant ureteric obstruction. Methods From December 2006 to June 2012,17 cases of acute renal failure caused by bilateral malignant ureteric obstruction were treated by endourological methods.14 cases were treated by retrograde double-J stenting,3 by minimally invasive percutaneous nephrostomy(mPCN). Effect and complications were observed. Results All patients had their urinary volume significantly increased and renal function improved after the procedures. No severe complications were observed. Conclusion Retrograde double-J stenting and minimally invasive percutaneous nephrostomy(mPCN) is safe, feasible and effective for acute renal failure caused by bilateral malignant ureteric obstruction.

Cancer; Ureteric obstruction; Renal failure; Double-J; Therapy

R692.5

B

1671-8194（2013）24-0041-02