超声定位在经皮肾镜微造口碎石取石术的临床价值

陈小燕

（广东省罗定市人民医院影像科，广东 罗定 527200）

超声定位在经皮肾镜微造口碎石取石术的临床价值

陈小燕

（广东省罗定市人民医院影像科，广东 罗定 527200）

目的 观察超声定位在经皮肾镜微造口碎石取石术中的应用价值。方法 选取我院自2012年3月至2013年2月收治的120例肾结石患者作为研究对象，所有患者均符合碎石指征，均给予超声定位下经皮肾镜微造口碎石取石术治疗，观察临床治疗效果。结果 本组120例患者经Ⅰ期手术成功碎石者117例，3例患者因Ⅰ期手术中途出血较多压迫肾造瘘管导致手术失败，术后择期进行Ⅱ期手术。手术时间为23～135min，平均（57.2±8.5）min；术中出血量10～500mL，平均（125±50）mL；术中碎石成功率为100%，术后给予X线摄片、KUB复查结石取净率为94.2%（113/120)。术后出现寒战高热5例，发生率为4.2%，给予抗生素治疗后消失。本组病例术后未见切口感染、出血等并发症，术后随访6～12个月，无结石复发。结论 经皮肾镜微造口碎石取石术中应用超声定位可以明确穿刺点及路径方向，密切与手术配合，最大限度地降低了手术风险性，提高手术的成功率，降低并发症的发生率。

超声定位；经皮肾镜；碎石取石术；肾结石；临床价值

自20世纪70年代Femstrom等开创了经皮肾镜取石术，作为一种取代开放手术治疗泌尿系结石的方法迅速在世界各地传播。当前临床上主要应用超声波或X线透视两种引导装置。超声引导能够显示穿刺部位的肾内主体结构，可以准确掌握穿刺深度和方向，穿刺成功率高，而且不需要注入对比剂显示收集系统、术中也可免去X线辐射，故其较X线透视具有更好的适应性，对于造影时肾盂肾盏显示不佳，肾积水不明显，严重氮质血症，孕妇，对比剂过敏等患者更加适合[1]。近年来我院采用超声定位在经皮肾镜微造口碎石取石术治疗肾结石取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2012年3月至2013年2月收治的120例肾结石患者作为研究对象，所有患者均符合手术指征，且排除未纠正全身出血性疾病、服用抗凝药物2～4周以上、严重心脏疾病和肺功能不全、未纠正的重度糖尿病和高血压、结石合并同侧肾肿瘤等患者。120例患者中男78例，女42例；年龄19～76岁，平均（51.2±10.3）岁；单侧肾结石115例，双侧肾结石5例；结石大小平均（3.7×2.5）cm；结石类型包括镁、铵及磷酸盐结石73例，碳酸钙结石19例，草酸盐结石26例，胱氨酸结石2例；患侧肾脏手术史者25例，肾结石碎石治疗史者18例。

1.2 手术方法

本组患者术前均给予肾、输尿管、膀胱及IVP检查，了解肾脏积水及梗阻情况。常规给予尿路抗生素治疗，对于磷酸铵镁结石患者加强抗生素治疗，无须肠道准备。选用仪器为日本Aloka SSD 3500型彩色超声仪超声诊断仪，凸阵探头频率选择2.5～6MHz。患者取截石位，硬膜外麻醉，常规消毒后行患侧输尿管逆行插管，并留置输尿管导管。随后取俯卧位，再次消毒，探头表面涂上耦合剂并套上一次性无菌探头套。无肾积水者可通过预先留置的输尿管导管灌注适量无菌生理盐水产生人工“肾积水”。B超探头用无菌腔镜套包好，腔镜套与探头胶片之间放医用耦合剂，术中探查使用消毒医用耦合剂。穿刺点一般位于患侧腰部12肋下或11肋间，肩胛下角线与腋后线之间，穿刺目标为后组肾盏或肾盂。调整探头，使穿刺目标（肾盏或结石）位于视野中央，测量皮肤至目标（肾盏积液或结石）的距离，在B超实时引导下进针，当针尖达积液或触抵结石时停止进针，拔出针芯，见到积液流出后即表示穿刺成功。置入导丝，并沿导丝依次利用扩张器扩张至工作鞘直径，然后置入工作鞘，建立经皮肾镜碎取石通道。经16F或18F的Peel-away鞘置入微创肾镜，进入肾集合系统观察检查，并对结石进行碎石取石。对血凝块遮蔽视野采用取石钳取出或以注射器吸出，对于因感染肾内有脓液和脓栓，加快灌注泵流量，反复冲洗，并用取石钳取出脓栓，使视野保持清晰。术后放置相应口径的微创肾造瘘管，夹闭30～60min，减少术后出血。

1.3 术后处理

术后1～2d行X线摄片，KUB了解有无残石、肾造瘘管及双J管位置；将取出的结石做成分分析，利于术后预防结石复发，对患者进行饮食指导及代谢性评估；不需要做Ⅱ期手术者，术后5～7d拔除肾造瘘管，拔管前先夹闭肾造瘘管12～24h。术后1个月复诊，在门诊用膀胱镜或输尿管镜拔除双J管，拔管前X线摄片了解双J管有无移位。

2 结 果

本组120例患者经Ⅰ期手术成功碎石者117例，3例患者因Ⅰ期手术中途出血较多压迫肾造瘘管导致手术失败，术后择期进行Ⅱ期手术。手术时间为23～135min，平均（57.2±8.5）min；术中出血量10～500mL，平均（125±50）mL；术中2例患者给予输血200mL，其余均未输血；术中碎石成功率为100%，术后给予X线摄片、KUB复查结石取净率为94.2%（113/120）。术后出现寒战高热5例，发生率为4.2%，给予抗生素治疗后消失。本组病例术后未见切口感染、出血等并发症，术后随访6～12个月，无结石复发。

3 讨 论

1961年Schlegel应用超声检查确定肾结石部位，以指导手术，减少肾脏正常组织的损伤。Berlyne则应用超声确定肾脏的位置，指导穿刺径路，进行活检。1977年开始应用二维灰阶声像图进行肾结石手术定位。1979年Sadlowski报道B超引导经皮穿刺肾造瘘应用于临床，取得良好效果[2]。目前B超已经在泌尿外科许多操作中发挥着重要作用，熟悉和掌握B超技术对于泌尿外科医师来说很有必要。X线定位在经皮穿刺碎石中应用广泛，其具有定位准确、图像清晰等优点，但其也具有一定缺点，如X线定位显示的图像呈二维性，临床需要注射对比剂，可能会对患者的肾功能造成一定影响[3]。与此相比较，超声定位就显得更加安全和快捷，通过超声定位显示的图像虽然不如X线清晰，但其具有无创伤性、操作简便等优点，可更为直观的反映肾脏与相邻脏器之间的解剖关系，且不会产生重叠影像。而在实际手术操作中，应用超声定位可以缩小积水小盏与皮肤的距离，从而更加有利于术者掌握穿刺和扩张的距离。另外，通过超声定位还较容易发现阴性结石，这是X线检查所不能比拟的[4]。在超声定位下实施经皮肾镜取石还能够对手术位置及操作细节进行实时超声监控，对进针及活动范围进行了引导监测，大大降低了因盲穿引起的术中损伤，提高了手术穿刺准确性。同时应用彩超还能够对肾内血管的分布进行清晰显示，其能够对肾盏中的“无血管区”进行观察，从而指导术者避开供血丰富区域，以免造成损伤[5]。

本研究120例肾结石患者均采用超声定位下经皮肾镜微创造口取石术治疗，结果结石粉碎率为100%，结石取净率为94.2%，117例患者均Ⅰ期手术成功取石，仅有3例患者术中出血较多留置肾造瘘管导致手术失败，需要进行Ⅱ期手术治疗。本组患者手术时间较短、术中出血较少，术后并发症少（4.2%），并未见切口感染、出血等并发症发生，安全性较高，是当前临床治疗肾结石首选的微创疗法。

[1] 刘东胜.经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗肾结石的临床分析[J].中国实用医药,2012,7(29):55-56.

[2] 曹文锋,王亮.微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石[J].中国微创外科杂志,2012,12(10):933-935.

[3] 蒋雷鸣,孙文国.标准通道与微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的疗效分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2012,6(5):9-12.

[4] 肖伟,杨科.微创经皮肾镜碎石术在高风险手术患者中的应用及安全性评价[J].医学综述,2012,18(18):3069-3070.

[5] 包国昌,夏海波.超声引导经皮肾镜超声气压弹道碎石清石治疗肾结石180例[J].内蒙古医学杂志,2012,44(7):779-780.

1671-8194（2013）24-0205-02