经肛门改良Soave根治术治疗先天性巨结肠的疗效观察

王子林 景登攀 李 萍

（开封市儿童医院，河南 开封 475000）

经肛门改良Soave根治术治疗先天性巨结肠的疗效观察

王子林 景登攀 李 萍

（开封市儿童医院，河南 开封 475000）

目的 观察经肛门Soave根治术治疗先天巨结肠术后排便及其它并发症情况。方法 自2010年至2012年对40例年龄15天～5岁的先天性巨结肠患儿行经肛门Soave根治术，术后定期随访，随访时间3个月～2年，对患儿大便控制能力，粘连性肠梗阻，及小肠结肠炎等的发生率进行评价。结果 术后并发症有小肠结肠炎5例，便秘1例，轻微污粪2例。结论 经肛门改良Soave根治术术后可获得良好的排便控制。

先天性巨结肠；手术

经肛门Soave根治术治疗先天性巨结肠，其手术创伤小，术后恢复快，术后并发症少，受到小儿外科医师的欢迎，对我院2010年至2012年间采用经肛门Soave根治术治疗的40例巨结肠患儿进行了术后随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例先天性巨结肠患儿，年龄15d～5岁，男孩29例，女孩11例，普通型及短段型30例，长段型10例，新生儿8例，3个月以下小婴儿12例，3个月～1岁11例，1岁以上9例。术前通过症状、体征、钡灌肠结合直肠测压和直肠牯膜活检明确诊断。

1.2 手术方法

八针牵开肛门，暴露齿状线，黏膜下注射生理盐水，齿线上0.5～lcm环形切开肛门黏膜层，12点处黏膜层于齿线上2cm切开，形成前高后低，向上游离直肠黏膜约3～5cm，形成一个5～6cm黏膜鞘筒，进入腹膜返折处，切开直肠肌鞘，进入腹腔，向上游离，切断狭窄及扩张肥厚肠管，对于扩张段较长患儿，保留扩张但不肥厚肠管。肛管6点处“V”形切开残留内括若肌肌鞘至齿线处，拖出肠管浆肌层及全层分别与肛管吻合一周。术后给予抗菌素5～7d，术后2周开始扩肛，坚持半年。术后定期随l方，随访时间3个月～2年。

2 结 果

2例长段型因狭窄段过长，中转开腹。术后无粘连性肠梗阻、吻台口狭窄发生；便秘复发l例，5例术后曾发生小肠结肠炎，2例术后轻微污粪。根据Teitel-baum等[1]评分法，正常（10分）14例，好（6～9分）8例，欠佳（1～5分）2例，差0例。

3 讨 论

1998年，Dela等报告经肛门拖出根治术治疗先天性巨结肠[2]，该术式目前已经成为治疗先天性巨结肠最常用术式。大量文献报道，该术式对于短段型及普通型巨结肠，疗效确切，术后肠道功能恢复快，肛门控制功能好，并发症少，明显优于开腹或经腹腔镜治疗巨结肠。[2-4]。

经肛门拖出术式有严格的适应证，并不能用于所有巨结肠术式，一般认为无神经节细胞段位于乙状结肠可以经肛门拖出，多数学者认为无神经节细胞段位于降结肠中下1/3可以经肛门拖出，对于长段型巨结肠应列为禁忌证[5]。传统术式强调巨结肠应切除狭窄、移行段结肠和扩张肥厚结肠，许多医师主张采用“宁多勿少”的切除方式，对于扩张段肠管即使不肥厚也一并切除，以减少术后便秘复发。本组患者多数都保留了扩张段肠管，仅切除近端狭窄、移行及扩张肥厚肠管，术后仅1例患儿有便秘发生，证明经肛门巨结肠拖出术式保留扩张但不肥厚肠管是合适的。

小肠结肠炎是巨结肠根治术后最主要并发症之一，很多学者认为无论传统开腹和腹腔镜术式及经肛门术式，术后均有较高的小肠结肠炎发生率，van Leeuwen等报道传统术式和经肛门术式术后小肠结肠炎发生率分别为53%和56%[6]。小肠结肠炎最常见原因是内括约肌痉挛，造成了功能性肠梗阻，造成了近端肠管的感染和炎症。腹腔感染，肠管粘连也会加重术后小肠结肠炎的发生率。

我们观察本组术后小肠结肠炎发生率明显低于开腹式，即使发生小肠结肠炎，其症状也较轻微，考虑与腹腔骚扰小、肠粘连发生率低有关，同时本组患儿均行后壁6点处内括若肌肌鞘“V”形切开，以避免巨结肠术后痉挛肌鞘的环形吻合，从而使肛管处避免了内括若肌的痉挛，对于减少术后小肠结肠炎有重要作用。

我们吻合口选择齿线上0.5～1cm，齿状线为神经集中分布区，对于肛门感觉及大便控制功能非常重要，一旦损伤，术后会出现大便控制问题，如术后污粪恢复时间延长，本组两例污粪患儿考虑与6点劈至了齿线有关。

笔者发现一些医师为了操作方便，从肛门拖出肠管时，没有分离出黏膜肌鞘筒，而是直接分离到了肛管外，即切除了全部内括若肌，这样的操作固然加快了手术进度，有时半小时即完成手术，这样的危害无疑是巨大的，可造成术后严重大便污粪，甚至大便失禁；更有甚者在做肛管拖出时损伤了尿道和阴道，这些问题的出现与没有保护肛管内括若肌有很大关系，所以拖出完整的直肠黏膜鞘筒对于该术式的成功至关重要。

困扰肛管处的操作还有出血，由于肌鞘拖出时，肛管处黏膜下组织与肌层相互生长，并无明显间隙，分离肛管处需要电刀认真止血，肌鞘到了直肠后，黏膜下和肌层就有了很清晰的间隙。经肛门拖出另一个需要注意的问题是，拖出肠管扭曲。当然术中操作保持肠管正常位置很重要，一旦怀疑扭曲，我们常下一根较粗的肛管，用肛管反复来回拖出后，肠管就恢复了正常位置，这样很好的避免了术后肠管扭曲。

本组患儿大多数保留了扩张但不肥厚段肠管，但术后便秘发生率并不高，提示保留扩张但不肥厚肠管不增加术后便秘发生率。本组患儿均获得较好的排便控制，2例轻度污粪儿年龄较小，相信随着年龄增大，大便控制能力会逐渐恢复正常，1例便秘患儿，继续扩肛半年恢复正常。

参考文献

[1] Teitelbeum DH,Drongowski RA,Chambreraia JN,et al.Long-term Stooling patterns in infants undergoing primary endorectal pullthrough for hirschsprung`s diease[J].J Peadiatr Surg,1997,32(9): 1049-1053.

[2] Dela Torre-Mondragon L,Ortega-salgado JA.Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung`s diease[J].J Pediatr Surg,1998,33 (8):1283-1286.

[3] Yanlei Huang,Shan Zheng,Xianmin Xiao,et al.A follow-up study on postoperative function after a transanal Soave 1-stage endorectal pull-through procedure for Hirschsprung's disease[J].J Pediatr Surg,2008,43(9):1691-1695.

[4] Essam A,Elhalaby A,Hashish M.M,et al.Transanal One-Stage Endorectal Pull-Through for Hirschsprung’sDisease.A Multicenter Study[J].J Pediatr Surg,2004,39(3):345-351.

[5] Teeraratkul S.Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children[J].J Pediatr Surg, 2003,38(2):184-187.

[6] van Leeuwen K,Geiger JD,Barnett JL,et al.Stooling andmanometric findings after primary pull-throughs in Hirschsprung ’sdisease:Perineal versus abdominal approaches[J].J Pediatr Surg, 2002,37(9):1321-1325.

R574.62

B

1671-8194（2013）24-0140-02