比目鱼肌瓣移位修复小腿中下段胫前软组织缺损的效果观察

杜彦超

（吉林省长春市双阳区云山街道社区服务中心，吉林 双阳 130600）

比目鱼肌瓣移位修复小腿中下段胫前软组织缺损的效果观察

杜彦超

（吉林省长春市双阳区云山街道社区服务中心，吉林 双阳 130600）

比目鱼肌瓣移位；修复；小腿中下段；胫前软组织缺损；效果观察

小腿中下段缺乏肌肉组织的缓冲和保护，容易受到伤害。外伤引起胫前软组织缺损后，由于小腿下段软组织少，伤后多伴有骨外露[1]，加之血运较差，自身不易修复，临床常用的游离皮片移植很难成活，愈合较为困难。目前多采用皮瓣移位修复，但局部皮瓣移位只能修复较小创面；小腿内侧皮瓣不适宜选取，因为伤时可能损伤关键点；腓肠神经皮瓣切取范围较小，需要较宽的蒂部[2]，切后足外侧部感觉可能丧失[3-4]；吻合血管的游离皮瓣移位，手术较为复杂，风险大，容易失败。为此，笔者对12例小腿中下段创伤后胫前软组织缺损者采用比目鱼肌肌瓣逆行转位修复，获得较为满意的治疗效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以12例小腿中下段创伤后胫前软组织缺损患者作为研究对象，其中男性9例，女性3例；年龄介于21～57岁之间，平均38岁；从发生原因看，6例为交通事故伤，4例为轧砸伤，2例为机器挤轧伤；从缺损范围看，最小为3cm×4cm，最大为4cm×l0cm；病程介于3～6之间。依据就诊时距伤后时间和具体的损伤情况，择机清创，合并骨折者均行内外固定，创面达到II期修复。患者均以小腿中下段胫前为修复部位，其中5例合并踝、足背皮肤缺损，但程度各不相同，根据术前设计采用皮瓣、植皮修复。

1.2 手术方法

在仰卧、垫高健侧臀部、患侧下肢屈膝外旋体位下，气压止血带下进行手术。切口位于小腿内侧胫骨后缘，纵行，根据需要设计切口长度，采取大隐静脉及隐神经保护措施，将小腿深筋膜切开，在上端腓肠肌深面找到比目鱼肌，自上而下用手指钝性分离直至腱性部位，完全分离比目鱼肌浅面。然后用手指自下而上在比目鱼肌远侧部与胫骨之间讲比目鱼肌深面游离，对胫后动静脉采取保护措施。之后，根据缺损发生的部位和范围大小，纵行劈开比目鱼肌近段肌腹中部，将比目鱼肌内侧半上端在胫骨上端附着处切断，将切断后的胫后动脉至比目鱼肌内侧半近侧部分分支予以结扎，切取适宜内侧半肌瓣。仔细观察至少保留最下端2分支，最低旋转点在内踝突出部上10cm处，切开明道时以远侧端为蒂或直接逆行转位，将肌瓣下腱膜剪除，以宽针距缝线将其固定于缺损处。引流条留置于肌瓣下方，肌瓣表面以中厚皮片切多个小口覆盖，将其与缺损创面周围正常皮肤缝合，植皮处敷料开窗包扎，术毕。

2 结 果

12例患者移位肌瓣全部成活，未见感染发生，见肌瓣远端边缘部分坏死者3例，经换药处理后完全愈合。8例患者经过0.5～2年随访，创面覆盖较好，小腿功能较为满意。

3 讨 论

在修复小腿骨及软组织缺损、骨感染时，已经成功应用比目鱼肌肌瓣。深刻研究该肌形态特点和内侧半血供来源表明，切取半侧比目鱼肌本身不影响跖屈功能[5]，实际应用的效果较为满意。本组病例均为II期手术，经扩创、换药至伤口局部无炎性渗出。但是，对于重污染、有早期创面感染者，应常规行细菌培养和药敏试验，根据患者实际情况，选择和应用敏感的抗菌药物，直至细菌培养结果为阴性，方可行肌瓣移位修复术。

为了达到满意的疗效，手术时应做到：①依据胫后动脉阶段分支特点，应以内踝突出部上10cm为最低旋转点[6]，以确保肌瓣血液供应；②为掌握患肢足背动脉、胫后动脉是否通畅和胫后动脉进入比目鱼肌最远端分支的位置、数量，术前应常规行彩色多普勒探查，从而做到术前设计有预案，以应对术中出现的异常情况。一旦出现胫后血管损伤、病变或解剖位置变异，应以备用手术方法修复；③该肌肌腹、腱性部位的构成形态以及胫后血管在肌组织分布特点限制了较长缺损的应用，应慎重用于长度＞10cm的软组织缺损[7]。加之比目鱼肌内侧半肌瓣移位后覆盖面积相对变小，对于缺损面积较大的软组织缺损，创面覆盖应与其它术式联合使用来完成；④如形成肌瓣以远侧血管分支为蒂，对主干血管不破坏，若同时修复小腿多部位软组织缺损，不影响切取其他组织瓣；⑤一般不同时做多部位修复，其原因在于各种高能量外伤破坏性较大，小腿中下段胫前皮肤薄弱，切取皮瓣时骨与软组织受破坏、缺血的程度及范围不一，可能污染开放伤口，从而出现院内感染。经首次清创、适当对骨折予以固定，后期扩创换药，当缺损创面周围组织较为稳定时，方能对缺损范围作出准确判断，此时可进行合理设计，准确切取皮瓣操作。另外，一旦损伤该部分后，尽管比目鱼肌位置较深，一般能保全肌肉的完整性，但该肌及胫后之血管与胫骨相毗邻，可能出现程度不同的挫伤，这决定了二期移位修复创面使用该肌瓣可能更为安全；⑥小腿中下段软组织缺损创面多为骨面，局部很少有可被利用的组织瓣，而采取单纯皮瓣修复术的效果又较差，游离肌皮瓣操作技术也较为复杂，易受受区血管条件的限制，需要一定的仪器设备[8]，且存在较大的风险，所以，理性选择是必须在其附近寻找带蒂肌瓣移位修复，比目鱼肌瓣是一种较为恰当的选择。

笔者体会到，修复小腿中上段时腓肠肌内侧头肌皮瓣是最好的选择，该肌功能不能完全代偿小腿后群的其他肌肉，要考虑对患者职业的影响[9]。临床实践中，胫前肌移位修复报道较为少见，缺乏实际操作经验。比目鱼肌肌瓣逆行转位相对较为灵活，较切取整块比目鱼肌逆转弧度大，同时具有邻近胫骨，转移方便，肌瓣易成活的优点。实际工作表明，本术式能满足绝大部分小腿中下段软组织缺损修复，但除外软组织大面积缺损。对合并踝及足背皮肤缺损者，不影响切取其他皮瓣，增加了可被利用的资源。联合应用比目鱼肌肌瓣与其他皮瓣，可用于治疗小腿软组织缺损复杂病例。

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[2] Yildirim S,Akan M,Gideroglu K,et al. Distally based neurofasciocutaneous flaps in electrical burns[J]. Burns,2002,28(4):37-385.

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1671-8194（2013）24-0099-02