特定体位下损伤方式法医探析

张 雷唐田丰

（1 山西省临汾市公安局，山西 临汾 041000；2 山西省临汾市公安局直属分局，山西 临汾 041000）

特定体位下损伤方式法医探析

张 雷1唐田丰2

（1 山西省临汾市公安局，山西 临汾 041000；2 山西省临汾市公安局直属分局，山西 临汾 041000）

目的 探析特定体位下损伤的形态特征、方式及法医鉴定要点。方法 收集 2010 年 1 月至 2012 年 12 月我院法医鉴定室鉴定的特定体位下损伤案例2例，分析其损伤的形态特征、方式及法医鉴定结果。结果 1例死者经尸检发现其右股部被刺伤，导致大腿右侧股静脉破裂深达腹腔，受右侧股前外侧肌肉收缩的影响，死者的破道闭锁，大量血液无法流出体外，血液从腹膜破口方向流入腹腔，发生右侧胸腔大量积血，造成右侧股部破口出血少、伤势轻的假象而漏诊死亡；另1例经尸检发现其左侧肺下叶被贯穿，虽然经过手术修补缝合，但由于创口损及左心室前壁及其包膜（包内见积血），血液刺激、压迫心脏，导致患者急性心力衰竭抢救无效而死亡。结论 胸部刀刺伤具有一定的复杂性和严重性，以及多脏器损伤的可能性。早期、及时、有效的手术与术中细致探查是减少漏、误诊和挽救患者生命的关键。

特定体位；损伤方式；胸部刺伤；法医；鉴定

特定体位下损伤是几年来法医研究的一项重点内容[1]，本文通过对我院医鉴定室2010年1月至2012年12月收集的2例特定体位损伤案例的鉴定材料进行回顾分析。

1 案例资料

案例1：死者，女，29岁，与嫌疑人（男，34岁，180 cm，疑为死者情夫）发生争执时被单刃钢刀刺伤胸部，送医院抢救无效后死亡。尸检：尸长158cm，体格发育正常。案发时上身穿白色针织外套，其左衣领口下方27cm、距离中线4.5cm处发现约1.5cm长的破口，破口创缘整齐，创壁光滑，创角内锐外钝，无组织间桥；内穿黑色体恤，其右侧衣领下方15cm、距中线1.8cm处发现约1.6cm长的破口，破口创缘整齐，创壁光滑，创角外钝内锐，周围有明显血迹。损伤鉴定：左侧乳头内侧6.2cm处发现0.1cm×0.18cm大小的浅表划伤；左侧乳头内上方4.8cm处发现一个长约3.4cm的破裂口，破口创缘整齐，创壁光滑，腔内无组织间桥，破道斜向下长达胸腔。解剖检验：心脏包膜右前部分有一长约2.2cm的破口，心脏包膜左前部分有一长约1.8cm的破口；下腔静脉至右心室处有一长约1.6cm的贯通破口；第3、第4肋之间接近胸骨处有一长约3.4cm的破口；肺右侧下叶外侧有有一长约0.9cm的破口；左侧心耳处有一长约1.7 cm的破口。右侧胸腔有3490mL左右的积血。左胸创口向内、向下沿破道方向连接各脏器组织，与冠状面约298°夹角，与矢状面形成一约39°夹角。沿死者背部纵行切开背部皮肤及皮下组织，于脊柱正中平肩胛骨下角处有2.5cm×1.9cm肌肉出血。其余未见异常。现场情况：位于市中住宅区，3楼，一室二厅，客厅茶几上与地上有3团带血卫生纸，沙发周围及到门口有明显血迹，地面上有一把带血刀具。刀具检验：单刃钢刀，长36.2cm，刃长21.4cm，刃宽2.0 cm，柄长14.8 cm，刀柄为圆形，直径2.3 cm。DNA检验：刀具、卫生纸上的血迹经DNA检验证实均系死者血迹。

案例解析：该例死者经尸体检验发现其右股部被刺伤，导致大腿右侧股静脉破裂深达腹腔。受右侧股前外侧肌肉收缩的影响，死者的破道闭锁，大量血液无法流出体外，血液从腹膜破口方向流入腹腔，发生右侧胸腔大量积血，造成右侧股部破口出血少、伤势轻的假象[2]，给治疗人员诊断带来一定难度，易漏诊。本例死者就是因为漏诊了右股部创口，导致患者抢救无效死亡，后经省医学会两次鉴定认定为一级甲等医疗事故，院方负主要责任，教训深刻。

究其原因，一方面，腹部解剖位置与股部前外侧间的距离相对远[3]，股部破口延伸至腹腔的病例在临床仍很罕见，加之刀口表明出血较少，股静脉不完全断裂、出血较缓慢者急诊入院时其血压、脉搏、心率等生命体征多呈暂时平稳状态，易造成创口浅、伤势轻的假象，上述使得外科医师在临床诊断时较难判断，难以引起重视。另一方面，由于部分急诊医师缺乏责任心、疏忽大意，未对破口进行仔细全面的探查即行缝合，受惯性思维的影响[4]，忽略了创口可能造成深部静脉血管损伤的可能。此外，急救医师对患者的病情、体征缺乏详细深入了解，在患者发生失血性休克等症状时未能及时正确判断，而误诊为合并心脏病，造成抢救措施不当，缺乏效果，最终导致患者死亡。由此可见，对于临床上股部上方部位创伤患者，急诊医师应考虑深部血管、神经等损伤的可能，仔细探查（检查），防止破道延伸至腹腔被漏诊，及时采取有效的救治措施，尽可能挽救患者生命。

案例2：患者，男，25岁，因与他人斗殴被尖刀刺中左胸部后送入医院，伴有背、臀、臂、腿等部位的刺伤。入院时表现为胸闷、气短、胸痛等症状，未见心悸、喘息、腹痛。

查体：左侧胸壁第5肋间水平锁骨中线外侧有一约3.1cm长的创口，创口表面出血，呼吸时见大量鲜血与血块涌出，血中有气泡，探查创口发现胸腔左侧呼吸运动微弱，肺部听诊闻及左肺浊音，双肺呼吸音不清。血压无，心率为97次/min，心脏未闻及病理性杂音。后行开胸左肺下叶创口清创缝合术治疗，术中清除积血约3400mL，予明胶海绵填塞，检查明确肺部无明显漏气、出血，于腋中线第8肋下方置胸腔闭式引流管，常规用生理盐水冲冼胸腔。

术后患者血压升至70/40mmHg，脉搏94次/min。但术后2h患者仍表现为失血性休克，呼吸浅、快，二次手术探查诊断为开放性胸外伤、肺破裂、肺挫伤及失血性休克，后抢救无效死亡。尸体检验：死者左胸部乳头下2.1cm处有一约21cm长的水平手术切口，缝合21针。剪断缝合线后发现在乳头下距离锁骨中线外侧约1.6cm 处有一斜行（左上右下）约4.2cm破口，破口创缘整齐，创壁光滑，创角外钝内锐，破口经第5肋间延伸至胸腔，贯穿左侧肺下叶，伤口长约3.9cm，深11cm，心脏包膜处有一约3.9cm长的破口，包腔内见约450mL的血液和凝血块，在左心室前壁距离心尖2cm处有一3.9cm×0.7cm大小的创口，创口深达肌层。其余未见异常。现场情况：位于闹市马路边，马路上有明显血迹，地面上有1把带血刀具。刀具检验：园柄单刃钢刀，长37.8cm，刃长22.6cm，刃宽2.5cm，柄长15.2cm，刀柄为圆形，直径2.4cm。DNA检验：刀具上的血迹经DNA检验证实均系死者血迹。

案例解析：该例死者经尸体检验发现其左侧肺下叶被贯穿，虽然经过手术修补缝合，但由于创口损及左心室前壁及其包膜（包内见积血），血液刺激、压迫心脏[5]，导致患者急性心力衰竭抢救无效而死亡。后经省医学会两次鉴定认定为二级甲等医疗事故，院方负次要责任，教训深刻。本例患者在心脏创伤后约2.5h死亡，究其原因，可能是因伤后送诊、抢救及时，死者较为年轻，耐受能力较强[6]等因素有关。造成本例患者漏诊的主要原因是由于肺脏刺伤，患者血气胸征明显，而心包填塞征不明显，使得外科医师在救治时未引起及时重视，导致漏诊而死亡。应引起高度重视。

2 讨 论

胸部刀刺伤属于开放伤，患者多有穿透伤并累及胃、肝、脾甚至心包的诸脏器[7]。此类患者入院时应加强对是否有穿通伤及内脏伤的鉴别诊断，以及时判断是否需行剖腹探查。对于有休克、明显腹膜刺激征和刺口探查、腹穿结果、X线检查阳性[8]等患者，不需行过多的辅助检查，应迅速行剖腹术。需要注意的是，刀刺部位在胸、腰、腹股沟内外等部位的患者，仍有穿透腹腔、伤及腹腔脏器的可能性，尤其是对于刺口较细小，出血较少的部分也不能忽略，仍有存在严重内脏伤的可能。综上所述，胸部刀刺伤具有一定的复杂性和严重性，以及多脏器损伤的可能性。早期、及时、有效的手术与术中细致探查是减少漏、误诊和挽救患者生命的关键。

[1]易旭夫,邓振华,陈晓刚,等.胸部刺创致迟发性心包积血死[J].法医学杂志,2002,18(3):2245-2247.

[2]王志超,侯胜利,赵利辉.特定体位下损伤方式1例法医分析[J].河南科技大学学报(医学版),2008,26(1):1672-1674.

[3]胡光亮.股外侧刀刺伤至股部大血管损伤13例救治体会[J].医学临床研究,2004,21(8):1007-1009.

[4]陈强,薛扬,王峻.胸壁锐器刺伤后胸膜腔少量积液法医学鉴定探讨[J].中国法医学会全国第十二届法医临床学学术交流会论文集,2009.

[5]罗勇.心脏刀刺伤致皮质盲法医学鉴定1例[J].中国法医学杂志, 2007,22(6):1673-1675.

[6]杨云龙,张卫平.处置刀刺伤须防范深部组织损伤的漏诊[J].临床误诊误治,2012,25(3):1002-1005.

[7]李景波.心脏左室前壁被刺创漏诊死1例[J].刑事技术,2003,28 (1):89-92.

[8]刘健.胸部外伤致肺挫伤死亡1例[J].法医学杂志,2009,25(1): 1004-1006.

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：1671-8194（2013）08-0291-02