十二指肠球部巨大平滑肌肉瘤及术后胰瘘的治疗体会

辛 明 汪唐顺

（北京中医学院东直门医院外科，北京100700）

十二指肠球部巨大平滑肌肉瘤及术后胰瘘的治疗体会

辛 明 汪唐顺

（北京中医学院东直门医院外科，北京100700）

平滑肌瘤；十二指肠球部；胰瘘

十二指肠球部平滑肌肉瘤，临床较为少见，而术后继发胰瘘抢救成功者更为难得。现将本院成功救治的1例，总结报道如下。

1 病史摘要

患者男性，45岁，因胃脘疼痛伴贫血半年入住本院，患者入院前曾去上海、河南多家医院诊治，临床印象“胃十二指肠溃疡”。因血红蛋白仅3.1%，体质甚差而放弃手术治疗。近期因十二指肠溃疡大出血在本院施行急救手术。术中见十二指肠球部后壁约5cm直径的大溃疡，与胰头紧密粘连，并穿入胰头内，胰腺圆形肿块3.5cm直径，由胰头肿块内出血流入十二指肠腔。术中行毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术，结肠后胃空肠吻合术，胰腺溃疡面大网膜填塞缝合，十二指肠残端乳胶管包埋外引流。术后恢复顺利，住院1个月痊愈出院。

第一次出院后3个月，因上腹部成人拳头大肿块，伴血便贫血再次住院。查体：贫血貌，营养差，皮肤无黄染，右上腹稍饱满，触及成人拳头大肿块，表面光滑，质中硬，动度较小。B超及CT皆证实为实体瘤。血红蛋白6.8%。于2004年12月4日行剖腹探查术。术中见肿块位于胰头部，压迫十二指肠并多处穿透肠壁，体积为15cm×15cm ×10cm，表面光滑，色膜完整，实质性，无动度，大网膜包绕瘤体表面，血管丰富。肿物上界与肝下缘粘连，下界与十二指肠粘连。行胰头十二指肠联合切除术，胃肠道重建采用child氏术式。术后病理报告为十二指肠巨大平滑肌肉瘤。

术后第6天排柏油样大便6次，量约2000mL，估测出血量约1400mL左右。腹胀腹痛，烦躁不安，触诊为典型腹膜刺激征，穿刺为黄色浑浊液体，经剖腹探查，证实为胰空肠吻合口瘘，瘘口约1.5cm，于瘘口上方放置双腔引流管，两下腹各置一条引流管。空肠造瘘置管，备用送食，减少静脉输液。

腹腔引流3d内，每日胰瘘流量约2500mL，靠补液维持水电平衡。

引流术后第4天开始给予扶正理气，通里攻下中药，处方如下：太子参、黄芪各20g，茯苓、薏苡仁、川楝子、厚朴各15g，当归、半夏、桃仁、白芍、黄芩、大黄（后下）各10g；芒硝3g（冲），生草6g；每日一剂，浓煎200mL，两次胃管内注入，同时开放体外引流管。

上方服用4剂后，胰瘘引流量减少，每日约700毫升。此时，经空肠造瘘管点入流质饮食，半量静脉输液量。

综上方服用9剂后，胰瘘引流量逐渐减少，胃肠道功能恢复良好，无腹腔残余脓肿或粘连性肠梗阻，行中心静脉补液，靠空肠造瘘管供食。于术后17d拔除外引流管。患者可搀扶下地锻炼，住院71d痊愈出院。

2 讨 论

2.1 发病率

小肠肿瘤较少见，其发病比例占全消化道肿瘤的1%～3%。原发十二指肠恶性肿瘤又占小肠肿瘤的32%～45%，而平滑肌肉瘤只占其30%左右。1920年，Vansails首先报道位于十二指肠之原发性平滑肌肉瘤。至1976年，国外报道约有131例，国内仅有4例。Arnold在3年内共施行1200次纤维十二指肠检查，发现11例十二指肠肿瘤，但未见平滑肌肉瘤。

本病特发于中年以上，男女无性别差异。其中50%左右发生于十二指肠降部。因部位深在，生长缓慢，故不易早期发现。就诊主证大都以贫血、便血而来院。在瘤体较小时，常常误诊为十二指肠穿透性溃疡，多行胃次全切除术治疗。因很少累及胰胆管，所以少见黄疸。

2.2 病理特点

Wenistein认为十二指肠平滑肌肉瘤，起源于肌层，向腔内、腔外生长，很少发现梗阻，但可发生多处溃疡出血，包膜较完整。因部位处于十二指肠床内，所以多见大网膜粘连包绕。体积一般较胰头癌为大，很少累及临近脏器。远转方式一般为血行转移，着床部位以肝、骨为多见，不易淋巴转移。

2.3 术后胰瘘的处理

回顾本例胰瘘发生的原因，可能由于胰腺残端游离不充分，空肠套入胰腺残端长度不够，未采用褥式合掌缝合所致。胰瘘抢救成功的原因，与中医中药的使用关系很大。

胰瘘西医治疗的原则是：充分引流，胃肠减压，胃肠止动，减少胰液分泌，多为消化系统功能被动性活动。

2.4 中医治疗

胃肠道外瘘中医的治疗原则与西医正相反，是降逆理气，通里攻下，主导思想是能动性的增强消化系统运动功能，通过胃肠道顺行性蠕动，这样使肠液发挥抽吸性下排作用，可显著减少胰肠液外漏。

方药中：太子参、黄芪、薏苡仁，健脾利湿，加强脾胃的生化作用；川楝子、厚朴、半夏，降逆理气，通畅气机。大黄、芒硝，用其攻下作用，达到胃肠道负压引流的功效；丹参、桃仁、赤芍，活血养血，以逐残血腐素之停留。

由于胃肠道气机的通畅，受盛物化作用得以发挥，使肠液丢失量明显减少。加上早期进食，加速了患者的临床营养的支持作用。

本案未发生腹腔残余脓肿和粘连性肠梗阻，应归功于中药的清热解毒、活血化瘀的作用。而单纯西医治疗，上述并发症发生的机会就颇大。

R735.3+1

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：1671-8194（2013）09-0301-02