外伤性膈疝的X线CT表现与临床对照

刘增玉 陈光宇 萨仁高娃

（阿尔山市医院放射科，内蒙古 阿尔山 137801）

外伤性膈疝的X线CT表现与临床对照

刘增玉 陈光宇 萨仁高娃

（阿尔山市医院放射科，内蒙古 阿尔山 137801）

目的 加深对膈疝的临床 X 线和 CT 征象的认识及影像检查方法的选择。方法 回顾性分析了本院收治的 14 例患者，将其 X 线 CT表现与临床所见相对照。结果 X 线和 CT 检查共发现 14 例膈疝患者，包括左侧膈疝者 13 例，右侧膈疝 1 例。左侧膈疝患者中 11 例为胃疝，另外 1例为大网膜疝，1例为肠道和大网膜疝；11例胃疝者中，9例合并肠道和大网膜疝，1例合并大网膜疝，2例合并肠道疝，2例合并肝疝，2例合并脾疝；1例右侧膈疝者疝内容物为部分肝右叶及肠道，与手术所见一致。结论 在对膈疝作检查时，胸腹部的钡餐检查以及X线平片和胸部上腹部的CT检查对临床手术具有很大的指导作用，而且能够对膈疝做出正确诊断。

膈疝；X线；计算机断层扫描

由于外伤引起的膈肌破裂后，导致腹腔脏器疝入胸腔形成的疝，被称为外伤性膈疝。诊断困难，损伤可能被忽略，导致一系列迟发并发症。为提高对外伤性膈疝的认识，我们回顾性分析了本院收治的14例患者，将其X线CT表现与临床所见相对照。

1 资料与方法

本组14例患者中，男10例，女4例，年龄19～63岁（平均年龄32.7岁），其中车祸伤13例，刀刺伤1例。13例为左侧膈疝，1例为右侧膈疝。临床表现包括上腹部疼痛14例，胸痛、胸闷各9例，呼吸困难6例，伴不同程度休克9例。伤侧呼吸音有减弱或消失9例，伤侧胸廓饱满、叩诊浊音8例，气管偏移、有发绀表现各10例，胸部可闻及肠鸣音6例。所有病例手术前均有胸部平片和CT检查，其中7例做胃肠道造影检查。然后经手术证实。

2 结 果

2.1 合并伤

本组14例均有2处以上合并损伤，其中肋骨骨折、血气胸及肺挫伤6例，股骨骨折3例，骨盆骨折1例，肝破裂2例，脾破裂5例，左肾挫伤1例，脑挫伤1例，失血性休克2例。

2.2 诊断时间

3例患者于入院当时诊断膈疝，余11例于外伤后2～30d发现，最迟诊断者为1例刀刺伤患者。

2.3 影像学表现

本组病例由于病情较重，胸部平片均为卧位片。临床检查时，影像学的表现因为疝入的内容物不同而多种多样，现概括如下：X线检查的主要表现是有6例患者膈面模糊不清，出现假膈面升高的现象，中下肺野出现大片的致密影，里面充满含气的透光影，伴膈面消失8例，中下肺野大片透亮影伴肺不张4例，纵隔向健侧移位10例，腹部胃泡影消失10例。CT表现见膈肌增厚并呈波浪状改变8例，肺挫伤并血气胸6例；1例右侧膈疝者疝内容物为部分肝右叶及肠道；13例左侧膈疝者中11例为胃疝，其中9例合并肠道和大网膜疝，1例合并大网膜疝，2例合并肠道疝，2例合并肝疝，2例合并脾疝，另外1例为大网膜疝，1例为肠道和大网膜疝。7例做胃肠道造影检查的患者全部在其胸腔内能够看见腹腔的空腔脏器。

2.4 手术中观察

经手术观察可知有13例患者是左侧膈疝，右侧膈疝的患者只有1例。裂伤口为2～18cm，伤口位置4例位于膈中央，8例位于膈后部，1例右膈疝者位于右侧心膈角。疝内容物11例为胃疝，其中9例合并横结肠、空肠和大网膜疝，1例合并大网膜疝，2例合并横结肠疝，2例合并肝左叶疝，2例合并脾疝。另外1例为大网膜疝，1例为空肠、横结肠和大网膜疝。1例右侧膈疝者疝内容物为部分肝右叶及横结肠。

3 讨 论

直接性损伤是最常见的引起外伤性膈疝的原因，主要是被利器刺伤导致的；高处跌下、弹片伤、撞伤等间接性损伤等比较少见。外伤性膈疝一般会累及到膈肌的中央部或者是膈肌的后部，裂口的大小及发生的部位来决定疝入胸腔的腹腔脏器，可以是左肾、胃、大网膜、上肠、胰腺、脾脏以及部分结肠，这些脏器全都没有腹膜囊。本组疝入的内容物以胃腔较多，与文献报道相符[1]。胸腹损伤中5%累及膈[2]。初诊易被忽视，据统计漏诊率高达94%[3]。常在数月后出现相关症状时发现。临床表现无特异性，随疝入胸腔的腹部脏器种类及多少而表现不同。本组仅3例患者于入院当时诊断膈疝，余11例于外伤后2～30d才发现。究其漏诊原因：①患者病情危重，优先抢救，保证其基本生命体征，如本组中有2例患者入院时就有失血性休克，在休克状态扭转后才发现膈疝；②发生隔疝患者多为复合伤，临床多注意颅脑损伤、骨折等情况，而忽略了全面检查，漏诊膈肌破裂；③手术中仅修补了实质脏器，而忽略了探查膈肌的完整性。

因此，对胸腹复合伤应注意全面检查，警惕膈疝的发生，有时胸腔诊断性穿刺抽液可提供帮助，如本组1例患者胸穿抽出粪水样液体，可即时诊断膈疝。外伤性膈疝因症状和体征轻重不一，影像学表现复杂，选择不同的时间进行检查以及以不同的体位进行检查时，造成检查结果是不相同的，检查的结果：疝影有时存在有时消失，有时很大有时很小，没有固定的形态[4]。外伤性膈疝通常会与其它外伤性的改变同时出现，如被液气胸等所遮盖或者混淆，这样就很容易发生误诊和漏诊的情况[5]。因此常需要平片、CT和胃肠造影等多种影像学检查手段相结合，以提高诊断的敏感性和准确性。X线胸片检查是常规首选检查方法，因为外伤性的膈疝常常发生在身体的左侧，导致左侧的膈面部分消失或者是完全不能见到，如果在检查时发现患者左侧的胸腔内能够观察到密度不均匀的充气以及含液平时，应考虑可能是膈疝的情况，如果能够明确判断为肠曲影时，就可以做出明确的诊断。

在本组的研究中，根据患者胸腔内见充气和含液平的肠曲影而作出诊断的有8例患者，但是因为疝入的内容物既可能是空腔脏器又有可能是实质性器官，且患者因病情较重多采用卧位摄片，因而将疾病误诊是横膈麻痹、横膈膨升、液气胸、胸腔积液、膈下或者是肺底的积液等疾病[4]。此时正确判断膈肌位置十分重要。膈疝发生时，在影像学上检查到的“隔面”并不是患者真正的横隔面，而是有由于肠壁或者是胃壁发生扩张而产生的假象，在假“膈面”与肺组织之间有脏层的肠膜作为间隔。而呈波浪状的“膈面”肠壁形成的，薄而光滑的膈面”是胃壁形成，二者与真正的横隔都是不同的。检查时如果看到这一征象，应考虑是膈疝存在的可能，注意将膈膨升与膈疝的“膈面”进行鉴别。膈膨升是指正常膈面的位置升高了，而且升高后的膈面是清晰的，同时在膈下的肠曲是相互分开的，自然排列开来，并不象膈疝时疝入胸腔的肠曲相互的靠拢和挤压，膈膨升没有动态的变化而膈疝变化明显。另外可结合CT及胃肠道造影来进行鉴别。

近年来，CT的应用逐渐增多，在大网膜疝时CT可分辩其脂肪密度而占优势。本组1例大网膜疝者，未行CT扫描术前未能发现。此外，本组病例CT所见与手术所见完全相符。可见，CT检查对确定疝入物的性质有意义。但应针对患者具体情况，避免耽误抢救时机。胃肠道造影检查，花费较低，准确性高，方法简单，能够达到在进行手术之前就能做出明确诊断的目的，现在临床上对外伤性膈疝起决定性的作用的放射诊断技术就是胃肠道造影检查。对本组患者的影像学诊断产生的误诊的主要原因是：①检查者被假膈肌迷惑并且大多数的患者具有多部位的损伤；②检察人员不熟悉膈疝的X线检查征象，在X线检查发现肺部的病变时只是单纯的考虑了肺部的相关疾病，而忽略了膈疝出现的可能性；③在检查的时候检查者没有仔细观察对肺部出现的一些征象，导致对患者的某些征象的观察不准确不仔细，同时没有对这些征象进行进一步的分析，就草率的诊断为肺部病变，而不考虑这些征象与临床症状是否相符；④在对患者问诊以及检查时不认真不仔细，使得检查与问诊获得的体征和临床症状不相符合，不够准确，从而导致误诊。

综上所述，在对膈疝作检查时，胸腹部的钡餐检查以及X线平片和胸部上腹部的CT检查对临床手术具有很大的指导作用，而且能够对膈疝做出正确诊断。

[1]苏 鸿 熙 ,刘 世 恒 .现 代 多 发 伤 治 疗 学 [M].北 京 :人 民 军 医 出 版社,1993:260.

[2]陈亮峰,肖隆斌.外伤性膈疝12例[J].医学理论与实践,1997,10(4):158.

[3]许家 球.外 伤 性 膈 疝 的X线 诊 断 (附8例报 告)[J].广州医 药,1995, 26(1):17.

[4]汝 复明.外 伤 性 膈 破 裂10 例首诊X线 漏 诊分析[J].临床 放 射 学杂志,1994,13(增刊):70.

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：1671-8194（2013）05-0225-02