覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床分析

刘建平何元军张永恒* 周海宁马 蓉

（1 遂宁市中心医院胸心外科，四川 遂宁 629000；2 遂宁市第一人民医院心内科，四川 遂宁 629000）

覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床分析

刘建平1何元军2张永恒1* 周海宁1马 蓉1

（1 遂宁市中心医院胸心外科，四川 遂宁 629000；2 遂宁市第一人民医院心内科，四川 遂宁 629000）

目的 探讨应用覆膜支架腔内隔绝术治疗 Stanford B 型主动脉夹层的临床方法、临床疗效，探讨扩大 Stanford B 型主动脉夹层累及左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂动脉时的介入治疗适应证。方法 回顾性分析 2008 年 1 月至 2012 年 5 月我院收治的 37 例 Stanford B 型主动脉夹层并行介入性腔内隔绝术治疗的患者的临床资料，着重分析手术方法、手术结果、并发症及术后随访等情况。结果 37 例手术均成功，其中 34例放置普通主动脉覆膜支架；1例利用“开窗”技术放置覆膜支架封堵夹层破口；2例以“烟囱”支架重建左颈总动脉的血流并放置主动脉覆膜支架。随访中死亡 1例，所有患者均无支架移位、断裂、塌陷、术后截瘫及脑血管意外的发生。结论 覆膜支架腔内隔绝术治疗 Stanford B 型主动脉夹层具有良好前景，采取不同方法延长近端锚定区可扩大适应证。

腔内隔绝术；Stanford B 型主动脉夹层；覆膜支架

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是临床上最复杂、最危险的心血管疾病之一，其病情凶险、发展迅速且病死率高，治疗困难而复杂[1-2]。主动脉夹层根据Stanford分型标准分为两型：无论夹层起源部位，只要累及升主动脉者称为Stanford A型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为Stanford B型。由于传统开放手术有创伤大、术后恢复慢、并发症多等较多缺点，近年来逐渐采用创伤小、恢复快、手术时间短的介入手术治疗Stanford B型主动脉夹层。覆膜支架腔内隔绝术（endovascular graft exclusion，EVGE）及“烟囱”支架技术、“开窗”技术是治疗Stanford B型主动脉夹层逐渐发展起来的新介入方法[3]。本文就遂宁市中心医院胸心血管外科2008年1月至2012年5月收治的37例采用该组方法治疗的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料及随访结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年1月至2012年5月37例Stanford B 型主动脉夹层患者的临床资料，其中男31例，女6例，男女比例约为5∶1；年龄16～72岁，平均为（62.5±11.2）岁。所有患者均以胸背部疼痛起病，起病时间11h～7个月入院；病程≤14d的急性期32例（86.4%），＞14d的慢性期5例（13.6%）；合并高血压病31例（83.7%），合并肺炎有7例（18.9%），合并肾功能不全4例（10.8%），马凡氏综合征1例（2.7%），外伤2例（5.4%）。所有病例均通过心脏大血管增强CT造影（computerized tomography arteriography，CTA）确诊。

1.2 方法

收集37例Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料、相关辅助检查结果及诊治方案进行综合分析；采用电话或邮寄信件的方式对患者进行随访了解其生存信息。术后随访时间为：术后1周及术后3、6、12个月，其后每年1次，本组病例随访时间范围为1～36个月不等。随访的影像学检查方法均为CTA或MRA。随访内容包括：生存质量、有无内漏、支架位置和形态、真腔恢复情况、夹层假腔直径及血栓形成情况、所有与手术相关的并发症。

2 结 果

2.1 患者一般情况

该组Stanford B型主动脉夹层患者男女比例约为5:1，以男性患者为多；起病年龄为16 ～72岁，平均为（62.5±11.2）岁。

2.2 术前检查及影像学表现

所有患者术前均接受CTA检查及心脏彩超，CTA检查范围从第2胸椎至双侧股动脉水平。术前需要明确的指标如下：主动脉夹层破口数量、第一破口的位置、第一破口的方向和大小、主动脉弓部三支分支动脉开口有无受累、锚定区长度、锚定区主动脉（弓）直径、真腔直径、夹层动脉瘤最大直径、胸腹主动脉重要分支受累情况（包括脊髓动脉、双侧肾动脉、腹腔动脉干、肠系膜上、下动脉供血情况）、双侧髂动脉和股动脉有无夹层形成及闭塞、各段血管动脉粥样硬化程度及有无斑块、溃疡。

2.3 基本治疗

术前嘱患者绝对卧床休息并限制其剧烈翻身和运动，保持情绪稳定，指导患者进食富含纤维素的饮食，必要时应用药物如开塞露或番泻叶保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，严密观察患者的生命体征及神志情况；药物治疗以镇静、镇痛、控制血压及降低心室率为原则，预防主动脉夹层破裂和其他并发症的发生；所有患者均应用微量泵泵入硝普钠或硝酸甘油及联合口服β受体阻滞剂，使患者的收缩压控制在120mmHg以下，心率在60～80次/min，然后逐渐停用硝普钠或硝酸甘油，通过口服多联降压药物控制血压、心率，积极维护重要脏器的功能。

2.4 覆膜支架置入

本组病例中18例患者采用全麻插管，19例患者采用局麻并术中联合使用盐酸哌替啶镇痛及芬太尼镇静；本组所有病例均选用上海微创公司支架：支架直径为近端锚定区直径的1.15～1.25倍。整个手术操作过程均在数字减影血管造影机（digital subtraction angiography，DSA）监视下完成。手术操作步骤如下：取右侧腹股沟切口游离股动脉，穿刺插入6F导管鞘，行全身静脉部分肝素化，通过泥鳅导丝送入6F带黄金标记的猪尾导管至升主动脉，行主动脉血管造影术，根据所测数值选择相应的覆膜支架型号，然后交换超硬导丝，将支架释放器推送至主动脉弓近左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）开口处，将收缩压降至80～90mmHg，透视下快速释放覆膜支架[4]，再次做主动脉造影观察，若无特殊撤除造影管及导丝，缝合股动脉切口。特殊情况处理：①如果造影明确主动脉夹层第一破口累及LSA或左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）开口，就要在隔绝破口的同时以“烟囱”支架保护主动脉弓部各分支动脉。②对于主动脉夹层第一破口在主动脉弓小弯侧并正对头臂动脉（brachiocephalic artery，BA），应选用主动脉覆膜支架“开窗”技术。

2.5 手术结果及预后

本组37例患者均成功放置覆膜支架，其中6例完全封堵LSA开口，11例不完全封堵LSA开口，2例采用“烟囱”支架重建左颈总动脉的血流，1例采用覆膜支架“开窗”技术；术后5例出现一过性的精神症状；4例出现内漏（Ⅰa型2例，Ⅰb型1例，Ⅱ型1例），2例Ⅰa型及1例Ⅱ型内漏经正规内科疗6个月后自行闭合，1例Ⅰb型内漏因内膜新破口无扩大，患者无异常感觉，家属放弃未作处理；术后3个月CTA示：37例患者真腔均基本恢复正常管径，假腔明显缩小伴血栓形成；6个月死亡1例，死因不详；其余患者均无支架移位、断裂、塌陷、术后截瘫及脑血管意外发生。

3 讨 论

主动脉夹层的发病机制目前尚不完全明确，既往研究可能与高血压病、马方综合征、大动脉炎、妊娠、创伤、主动脉硬化、遗传疾病及结缔组织疾病等有密切关系。目前多数研究结果显示，随着社会老龄化、生活压力的增加、营养结构的改变，高血压病的发病率逐年增加，导致主动脉夹层的发病率也逐渐升高。主动脉夹层发病凶险、进展快且病死率极高，然而传统的开放手术需开胸、体外循环、附加转流等复杂步骤，对机体创伤大，需要准备大量库存血，患者身体素质较差者难以耐受，严重限制了治疗的顺利进行，而且治疗费用高、住院时间长、手术并发症多，尤其是严重并发症发生率和病死率分别高达17%和26%[5]。

与传统开放手术相比，主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层具有明显的优点，手术损伤小、时间短，严重并发症少，而且手术成功率高，患者术后生活质量高。从覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层开展以来，国内外已有前瞻性科学研究显示，Stanford B型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术的1年病死率和并发症发生率均显著低于传统开放手术，并且覆膜支架腔内隔绝术治疗的1年生存率显著高于保守治疗[6]。Stanford B型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术围术期常见的并发症有：夹层破裂及逆行撕裂、继发Stanford A型主动脉夹层、神经系统或左上肢缺血性疾病、内瘘、截瘫、支架的迟发变形移位、胸背部不适及低热反应等。本组病例，术后5例出现一过性的精神症状，尚未见其他神经系统并发症。4例发生内漏，3例经正规内科保守治疗6个月后闭合，1例随访夹层无扩大，未作处理。既往文献报道细小的漏口可以先严密监测并严格控制血压，3～6个月内有自行闭合的可能性[7]。

Stanford B 型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术的适应证目前国内外还没有形成统一的标准。舒畅、李全明等认为对无并发症的急性Stanford B型主动脉夹层，采取观察治疗2周，等待夹层隔膜水肿消退后再行覆膜支架主动脉夹层腔内隔绝术，这样可以降低术中夹层破裂突然死亡的风险；对有并发症的急性Stanford B型主动脉夹层应动态观察CTA或MRA的影像学表现及血流动力学变化等情况；对不稳定的急性Stanford B型主动脉夹层紧急行覆膜支架腔内隔绝术[8]。景在平等主张对诊断明确的慢性期Stanford B型主动脉夹层动脉瘤应积极行覆膜支架腔内隔绝术治疗，而不必等其动脉瘤直径扩大至5cm[9]。近年来，由于介入治疗理念的革新、手术经验的积累、覆膜支架材料及工艺的改进，主动脉夹层腔内隔绝术的适应证范围在不断放宽[10]。

Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术需要达到两个目的：覆膜支架释放后的稳定性和主动脉夹层破口封堵的可靠性，为了达到这两个目的必须使主动脉支架有足够长的锚定区域。因此，国内外学者做了大量扩展锚定区的探索[11]，基本可以归纳为3种新方法：①同期完全封堵或部分封堵LSA：LSA能否被同期封堵关键依靠围术期的评估。原理：由左锁骨下动脉发出的左侧椎动脉仅作为后脑一条供血血管且与右侧椎动脉汇合形成基底动脉，而且通过Willis环与前脑的大脑中动脉相沟通，如果右侧椎动脉及双侧颈内动脉供血正常，覆膜支架完全封堵或不全封堵LSA，可以通过Willis环代偿，不会出现严重脑缺血症状。对于主动脉夹层第一破口距离LSA开口＜15mm的患者，如果右侧椎动脉血流正常，则可同期完全封堵或不全封堵LSA开口；如果左侧椎动脉显著优势型的患者，就不能单纯同期封堵LSA，必须使用右锁骨下动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路术或者“烟囱”支架重建左锁骨下动脉血流。②“烟囱”支架技术：在覆膜支架腔内隔绝术中，主动脉弓部分支血管开口需被覆膜支架同期封堵的病例，是本技术的适应证。“烟囱”支架保护主动脉弓上的分支动脉，保证相应部位的血供。这种“烟囱”技术避免了行右锁骨下动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路术或右锁骨下动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路术，减少了开放手术的创伤及并发症、缩短了手术时间，但是“烟囱”小支架的远期通畅率还需长期观察。烟囱支架应是覆膜支架，长度为5～6cm，直径为0.8cm。③主动脉覆膜支架“开窗”技术：对于主动脉夹层第一破口位于主动脉弓小弯侧，且距LSA开口远端＜10mm的Stanford B型主动脉夹层患者，采用主动脉覆膜支架“开窗”技术治疗不但使小弯侧锚定可靠达到隔绝破口的目的，而且保证了主动脉弓部分支动脉的供血。近年也有使用主动脉覆膜支架“开窗”技术联合颈-颈动脉搭桥术治疗主动脉弓部动脉瘤的报道，其中左锁骨下动脉完全封堵、左颈总动脉吻合口下方结扎[12]。总之，完全封堵或部分封堵LSA、“烟囱”支架技术、“开窗”技术等为解决主动脉弓部受累的Stanford B型主动脉夹层提供了简便可行的方法，减少了开胸手术、体外循环、升主动脉阻断等创伤严重的操作。值得特别强调的是：术中释放主动脉覆膜支架前，嘱麻醉师控制性降压，将收缩压降至80～90mmHg，可有效避免高速血流冲击移植物引起支架移位、脱落等情况。

综上所述，覆膜支架腔内隔绝术及其各种扩展锚定区的方法是治疗Stanford B型主动脉夹层的理想方法，具有创伤小、手术时间短、并发症少、术后恢复快、住院时间短及费用低等较多优点，对患者而言短、中期效果明显；值得特别提出的是：尽管覆膜支架腔内隔绝术具有确切的短中期疗效，但由于主动脉本身随着年龄增长直径逐渐增加、支架本身材质的特性及耐用性问题、术后多次复查CTA造成的累积辐射问题等，其远期效果仍需长期密切观察和更大样本的治疗研究。

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Clinical Analysis of Stent Endovascular Graft Exclusion for Stanford Type B Aortic Dissection

LIU Jian-ping1, HE Yuan-jun2, ZHANG Yong-heng1, ZHOU Hai-ning1, MA Rong1
(1 Department of Cardiovascular Surgery, Suining Central Hospital, Suining 629000, China; 2 Department of Cardiovascular Medicine, the First People’s Hospital of Suining, Suining 629000, China)

ObjectiveTo explore the clinical application and the clinical efficacy of stent endovascular graft exclusion for Stanford type B aortic dissection, and to assess the feasibility of expanding the indications of interventional treatment for complex Stanford type B aortic dissection.MethodsFrom January 2008 to May 2012, the clinical data of 37 Stanford type B aortic dissection patients who adopted the therapy of stent endovascular graft exclusion were analyzed retrospectively. To analyze the surgical methods, surgical outcomes, complications and postoperative follow-up of stent endovascular graft exclusion for Stanford type B aortic dissection in detail.Results37 cases were operated successfully.34 cases were placed ordinary aortic stent-graft;1 patient were managed by the “window technology” to close mezzanine break; 2 patients were managed by the "chimney grafts technology" to restore the left common carotid artery blood flow. One case died in the course of follow-up survey. There were not complications such as the displacement, fracture, deformation of the stent grafts, paraplegia and cerebrovascular accident after endovascular therapy.ConclusionThe stent endovascular graft exclusion is a safe and good therapy for Stanford type B aortic dissection. Taking different approaches which can extend the proximal landing zone can expand the indications of stent endovascular graft exclusion.

Endovascular graft exclusion; Stanford B type aortic dissection; Stent

R543.1

：B

：1671-8194（2013）05-0019-03

*通讯作者：