108例腹腔镜下子宫肌瘤切除术围手术期的护理

2013-01-23王可可

中国医药指南 2013年8期

关键词：妇科肌瘤腹腔

王可可

（吉林市人民医院手术室，吉林吉林 132001）

108例腹腔镜下子宫肌瘤切除术围手术期的护理

王可可

（吉林市人民医院手术室，吉林吉林 132001）

目的探讨腹腔镜下不同种类妇科手术的有效护理方法。方法回顾性总结了腹腔镜妇科各类手术患者的心理生理特点及术中术后护理特点及方法。结果 108 例腹腔镜下妇科手术患者手术顺利，安全返回病房。结论手术室护理人员做好术前访视，充分的术中护理及各种并发症的评估及预防，并了解患者的生理心理特点，加强术中护理，术后监测，保证手术顺利安全地进行

腹腔镜；子宫肌瘤切除术；围术期

随着社会的发展，妇女在社会实践活动的作用日益加强，子宫肌瘤的发病趋势逐年上升，传统的子宫肌瘤核除术或子宫切除术也已经被切口小，恢复快的腹腔镜所代替，甚至妇科各种诊断性及各种小手术也可在腹腔镜下完成，我院自2007年开展腹腔镜下妇科手术以来，由于适应症选择适当，术中护理充分，术后护理适当，88例手术均获得成功，现将各期护理心得报道如下。

1 临床资料

本组患者88例，全部为女性，年龄为28～46岁，其中绝育手术12例，子宫悬吊术9例，卵巢囊肿切除术50例，子宫肌瘤切除术30例，诊断性腹腔镜7例。

2 护理

2.1 术前访视与心理护理

为了协助患者顺利的度过围手术期，提高对手术耐受力，预防各种术中并发症，做好手术前后的护理至关重要。具体包括：①查阅病历，评估患者的一般情况，如年龄、职业、宗教信仰、个人嗜好等，针对其不同的心理反应，给予针对性的心理护理。②由于腹腔镜有诊断性和手术性之分，必须让患者了解旅行腹腔镜手术是诊断性的还是手术性的，让患者及家属了解手术方案。③了解患者各项生化检验结果，出血使，家族史各脏器功能情况，基础疾病改善情况，有尿路感染者术前应活动，贫血者应先纠正贫血再安排手术，拟施大手术者做好术前备雪及交叉配血，宫颈及阴道分泌物应做好生物检查，感染患者术前必须治疗。④了解术前准备情况，妇科腹腔镜手术一般按妇科刨腹手术要求做术前准备，包括腹部，外阴的皮肤消毒及阴道和阴道准备等。除异位妊娠外，一般需要常规灌肠以清洁乙状结肠和直肠内容物，这对成功实施每次腹腔镜手术，尤其是左侧附件区手术是十分重要的。术前按常规备皮，尤其是耻骨联合上腹部辅助穿刺点部位的毛发，遇外阴手术如腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术等则应该清除外阴所有毛发，备皮时勿损伤皮肤。术前尤应清洁脐孔，可用肥皂液将脐孔内污垢泡软后用消毒棉签清除，在用乙醇消毒，按需术前预防性使用抗生素。⑤告知患者术前充分的休息对术后康复起着至关重要的作用，提供促进休息的有效方式必要时遵医嘱应用镇静安眠的药物。

2.2 患者入室后的护理

护士应主动热情按患者做自我接招，核对患者姓名、年龄、诊断、性别等一般情况，并检查询问禁食，禁饮情况，有无活动性假牙，并妥善代为保管，向患者解释口干、眩晕、嗜睡等反应是正常的。解释体位配合时的注意事项，时刻体现对患者的人为关怀，缓解其紧张和不安的情绪。禁止患者携带与手术无关的物品。

2.3 建立静脉输液通路

常规在患者上肢穿刺，常规选择18G或20G静脉留置针，因患者术前禁食禁水，身体较为虚弱，手术室护理过硬的穿刺技术是患者顺利手术的关键。视患者情况和麻醉医嘱考虑中心静脉置管输液和动脉测压，保持术中身命体征平稳。

2.4 巡回护士配合要点

①手术温度与手术台：手术室温度应保持在20～25℃，室温过低会诱发患者多种并发症，也易导致腹腔镜光学视管的镜面形成雾气，影响手术正常进行。手术台具有多方向调节功能，包括妇科手术腹腔镜截石位所需的抬腿架及垂头仰卧位防止身体下滑的肩托等，配好专用的体位垫。②检查仪器系统工作是否正常，图像显示是否正在各类能量平台发生器如双机电凝，单机工作是否正常，在患者适合部位贴好负极板，保持平整安全，检查导线束情况，如果导线束一端对光后另一端横断面有超过20%黑点，说明导线束有较多纤维已损坏，会影响光亮传导，必须更换。③检查瓶内二氧化碳剩余气体量，确保工作正常，设置气腹机压力。④根据手术需要准备好碎石机，设置妥当，检查性能，正常运转后，不宜过多搬动，拆卸或频率变换位置，避免影响收拾操作。如腹腔镜下经阴道全子宫切除术应配好阴道手术用器械，宫腹腔镜联合手术同时备好宫腔镜仪器及配套用物如生理盐水及膨宫皮条、通液管，并设置好仪器数值在安全范围内，摆放好腿控开关。⑤合理摆放体位：待患者全麻后，取膀胱截石位，以利阴道操作，待脐部主穿刺器穿刺成功后，改为头低脚高位，选用最低设置的电切及电凝输出率，体位安置后，再次检查以确保患者身体各部位均不受压并不与金属部位接触。同时检查静脉输液管，导尿管是否通畅，防止血液，尿液及药液外流至床上，防止电烧伤等意外，不用时断开电源。

2.5 器械护士配合要点

①将由高温高压后的器械由器械盒内取出，装配完毕，预先检查手术器械功能是否正常，电手术器械有否绝缘不完整，以免术中发生故障。②接好冲洗吸引器及双极电凝等设备备用。由于手术所需设备复杂多样，手术一开始应清理各种管子，以保证术中不互相缠绕影响操作。③准备小量杯一只，用于放置温盐水棉球，以备擦镜使用。④配合术者操作时，精力集中，传递器械稳妥准确，确保术者能目不离荧光屏去用到合适的器械。⑤特殊器械及用物：如腹腔镜下子宫肌瘤切除术，应准备腹腔镜用穿刺针，电动子宫组织粉碎机和配套器械及15mm的穿刺器一套，另外根据需要和手术医生习惯备垂体后叶素等药物。腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术应备好ligasure机器，宫腔镜下输卵管插管通液术，器械护士要准备好通液用的注射器，亚甲蓝用生理盐水稀释受用于输卵管通液。必要时如患者有宫腔粘连需要分解应准备pk刀，宫腔镜活检钳，宫腔镜剪刀等物品。

2.6 术后患者访视

加强术后观察，严格严密观察病情变化时及时发现术后并发症的关键。①术后24h心电监护，严密观察心率、呼吸、血压和氧饱和度的变化。②去枕平卧12h，减少各种刺激，减少陪客，保证睡眠。加速迷醉药物的排泄，减少麻醉药物引起的恶心呕吐。③给予患者氧气吸入，氧流量为2～3L/min，持续6h，增加血氧浓度，减少对CO2的吸收，避免发生高碳酸血症。④放置腹腔引流管者应密切观察引流液量，性状，防止扭曲堵塞。⑤麻醉清醒后进流质饮食，术后第一日根据肠蠕动恢复情况可进普通饮食。⑥术后第一日拔出尿管，鼓励患者多饮水，自解小便。⑦指导患者活动如腹腔镜术后恢复操作，主要有深呼吸运动，双臂外展运动，屈腿运动和抬腿运动。术后第6日改自行体位。拔出尿管同时即可下床活动，减少肠粘连的发生。⑧观察有无胸部疼痛，肩痛和上肢部疼痛，有疼痛时应向患者解释疼痛的原因。一般疼痛好发生术后第1日，第2日可缓解。疼痛严重时遵医嘱采取膝胸卧位，让CO2向腹腔聚集，以减少CO2对肋间神经及膈神经的刺激，减轻疼痛。⑨术后严密观察数个小切口的愈合情况，隔日给以换药一次，注意有无渗血、渗液。腹腔镜患者术后恢复时间较短，一般3～4d切口已经对合。如有感染时，小切口可以为假愈合，因此需做好出院指导，教会患者在家中如何观察切口愈合情况，怎样保持切口的清洁干燥。如果有渗液，应及时就医，妥善处理，尽早恢复健康。

2.7 并发症与预防

腹腔镜虽为一普遍应用切损伤较小的手术，但仍有一定并发症。①麻醉意外：当血中CO2升高，以及血中儿茶酚胺增加，使交感神经兴奋，可导致血压升高，此外出血，静脉内栓塞，腹腔刺激等均可使血压下降。当气腹针进入较大静脉时可发生低血压，心跳停止，中心静脉压升高及发绀，由于左心室排出阻滞而致死，处理方法为停止进气，使患者左侧卧位，以利于左心室气体排出，输入100%氧气，中心静脉插管，将气体吸出。所幸的是此并发症的发病率极低。②气腹：以皮下气肿最常见，空气栓塞最严重，发病率极低。皮下气肿发生的原因，其一为气腹针误入皮下组织内，其二为腹壁较厚使套管针的气孔滑出腹腔在腹腔外，其三为气腹压力过高，一般认为腹压应为1.33～1.69kPa为好，不要超过2.0kPa，处理方法：除大量气体由皮下渗入腹壁和外阴外，气体不多时，可不需处理。气体栓塞发生的原因为冲气腹的过程中气腹针直接进入血管。腹内压过高时间过长，组织切除后未经凝血处理的创面过广，血液中相对CO2超过临界值就会以气体存在。大量CO2栓塞后果严重，可至死亡。患者血压急剧下降，心率失常。应立即解除气腹，停止手术，以纯氧做过度换气，置患者左侧卧位。③腹壁出血：穿刺时损伤腹壁血管，血液可流入皮下或腹腔外间隙形成腹壁血肿。预防方法是选择腹中线血管较少的地方穿刺，可在出血点处做一深层腹壁缝针，结扎血管。④腹腔内出血：女性盆腔血管丰富，损伤后容易出血。做腹腔镜手术时，必须保持术野清晰，不可盲目分割，分离粘连时，切勿盲目撕拉，发生出血时，应先找到出血点。小血管出血，可双极电凝止血；大血管出血时，应立即开腹止血。⑤腹腔脏器损伤：气腹针可刺入腹脏器，多见刺入粘连的肠管、子宫底部和应全麻所产生的胃扩张时，容易刺入胃部。处理方法是：肌层轻微损伤尚未穿孔，并无出血及肠内容物溢出时，可保守治疗，如损伤较大且有内容物溢出时，需立即剖腹修补引流。⑥腹腔镜电损伤：应用电凝止血扩大了腹腔镜手术的手术范围，缺少电外伤的基础知识，没有充值的安全措施会导致并发症，然而这些并发症应该是可以避免的，应用全金属或全塑料材料套管而不用混合材料的套管和防止这种并发症的发生。

腹腔镜子宫切除术时输卵管损伤多由处理子宫血管时电热损伤所致。故在达到凝血效果的前提下应尽量减少电凝的时间，也可以有效避免双极电凝的并发症