肝脏损伤23例治疗体会

李吉强

（辽宁省朝阳县人民医院，辽宁 朝阳 122000）

肝脏损伤23例治疗体会

李吉强

（辽宁省朝阳县人民医院，辽宁 朝阳 122000）

肝脏损伤；治疗

我院近五年来共收治肝脏损伤23例，其中手术治疗15例（占65.2%），非手术治疗8例（占34.8%），本文就肝脏损伤的手术和非手术治疗的体会报告如下。

1 临床资料

本组男14例，女9例，年龄最大者65岁，最小者7岁，患者均以腹部损伤和损伤后出现不同程度的腹痛而就诊，来诊时间为伤后30min～15h不等，就诊时有休克表现者12例（占50.8%），有明显腹膜炎体征者14例（占60.8%）。

损伤原因：本组刀刺伤5例（占21.9%），撞击伤14例（占60.8%），坠落伤3例（占13.0%），踢伤1例（占4.3%），其中合并肋骨骨折血气胸者2例，脾破裂者3例，颅脑外伤2例，小肠破裂2例。

诊疗方法：①有明显损伤病史，刀刺伤5例，部位位于肝区。②有程度不同的失血性休克12例，分析来自肝损伤出血。③明显的腹膜炎体征。④行腹腔穿刺16例，抽出不凝血15例。⑤应用B超，CT检查18例，发现有明显裂伤8例，经手术治疗证实，另外10例B超，CT见肝包膜裂伤，浅表肝实质损伤，肝实质边缘损伤，肝包膜血肿影直径＜3cm，予以严密观察，支持治疗，其中2例经6～8h观察治疗中血压下降，腹部出现腹膜炎，立即转手术治疗，见肝裂口有血块堵塞，并不断渗血，经对拢缝合止血治疗。余8例经非手术治疗治愈。

本组治疗：非手术治疗8例，手术治疗15例，其中单纯引流3例，单纯缝合6例，填塞加缝合4例，肝部分切除加肝动脉结扎2例。

2 结 果

本组临床治愈20例，其中非手术治愈8例，手术15例，治愈12例，治愈率87%，死亡3例，病死率13%，其中失血性休克2例，多器官功能衰竭1例，本组并发症；切口感染2例，肠粘连3例，肺部感染1例，经相应治疗而愈。

3 讨 论

3.1 有关肝损伤的非手术治疗

本组非手术治疗8例，决定治疗前均行B超及CT检查确诊，按以下标准选择非手术治疗。①伤情简单，无腹腔内其他脏器损伤。②生命体征平稳，无失血性休克或休克经中等量补液得以纠正并维持稳定。③少量或中等量腹腔积液，估计肝脏出血量在500mL以下。④B超检查为较小的肝内或被膜下血肿，无进行性增大，裂伤较轻，CT检查肝损伤在AAST二级以下，我们认为成人肝脏损伤在严格掌握适应症，严密监测生命体征和积极治疗的前提下，采用非手术治疗是安全，有效的。在各种监测手段中，对血液动力学的监测尤为重要，其稳定与否可作为决定手术或非手术治疗的界限，除此之外还应监测红细胞压积，血红蛋白含量及白细胞计数变化，条件允许应重复B超或CT检查，需注意失血性休克纠正以后肝创面出血加剧的情况，如患者短时间内出现腹胀，减少输液或输血血压难以维持稳定，则提示肝脏有持续出血，应及时手术治疗，对于持续胆瘘或血肿破裂，也应考虑手术治疗。

3.2 手术治疗

肝脏损伤手术治疗时应遵循以下原则，①破碎失活的肝组织要彻底清除，降低坏死并发感染的发生率。②创面血管及胆管要充分结扎，减少在出血及胆瘘发生。③创面缝合时缝线尽量穿过裂伤基底部，避免形成死腔。④对于较深且复杂的肝裂伤，如需填塞缝合，用带蒂的的大网膜较明胶海绵止血纱布等人工合成材料效果好。⑤如需行肝脏部分切除，应采用不规则切除，尽量保留正常肝组织。⑥充分的肝周引流是减少腹腔内积血，积液及膈下感染，胆汁性腹膜炎的重要环节，并可通过引流观察出血及胆瘘情况。⑦肝创面出血汹涌可行肝动脉结扎，对于肝静脉破裂出血如暂时无法修补可行纱布暂时性填塞止血后再行处理，也有去除纱布后未在出血的报告。

3.3 死亡原因和急救措施

本组死亡3例，2例失血性休克中1例死于术中，另1例术后出血未止死亡，多发伤，失血性休克继发多器官功能衰竭死亡1例。由此可见，迅速补充血容量，纠正失血性休克和及时有效的止血是治疗严重肝损伤，降低病死率的两个重要环节，通畅的输液通道是抗休克的基本保证，浅静脉难以满足快速输液的要求，因此应选择深静脉，我们首选锁骨下静脉或颈内静脉，如考虑肝损伤严重或肝后下腔静脉损伤，则更应选择上腔静脉置管。以尽量保证回心血量，在输液之初以平衡液为主，其可降低血液粘滞度，改善微循环，维持重要器官的灌注，平衡液与全血按（3～5）∶1输入较为适宜，在补液的同时积极准备手术，切勿追求血压回升后再施手术而失去抢救时机，经快速输液血压仍难以维持或持续下降应果断手术。

R657.3

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：1671-8194（2013）08-0142-02