肝外伤合并肝后下腔静脉损伤11例手术治疗体会

权明哲 白云生 刘志钢

（吉林省吉林市吉化总医院普外一科，吉林 吉林 132021）

肝外伤合并肝后下腔静脉损伤11例手术治疗体会

权明哲 白云生 刘志钢

（吉林省吉林市吉化总医院普外一科，吉林 吉林 132021）

肝外伤；下腔静脉损伤；治疗

肝外伤合并肝后下腔静脉损伤的伤情复杂严重，病死率高，是临床上极难处理的一种急症，我院自2000年1月至2012年9月共收治此类患者11例，现报道如下。

1 临床资料

本组11例中，男10例，女1例，年龄18～62岁，平均36.5岁。钝性损伤10例，锐性损伤1例。合并肋骨骨折7例，血气胸5例，脾破裂1例，小肠破裂2例，横结肠破裂1例，骨盆骨折2例。出血量均＞2000mL，最多5000mL左右，平均3500～3800mL。治疗结果：治愈7例，死亡4例，其中术中出血死亡2例，术后死于不可逆性休克2例。

2 讨 论

2.1 肝后下腔静脉损伤的解剖因素

肝后下腔静脉前壁及部分侧壁被肝组织包绕，其管壁比无肝组织包绕的后壁明显薄弱，在受到钝性外力打击时，可因肝脏发生裂伤、错位受到牵拉而发生撕裂，或因肝静脉附着处撕裂而损伤。后侧壁则因管壁较厚，且外力冲击强度被管腔内血液缓冲而大为减弱，因此肝后下腔静脉损伤多发生于被肝组织包绕的前侧壁。本组除1例锐性损伤呈贯通伤外，其余10例损伤均位于前壁及侧壁。

2.2 手术处理方法

2.2.1 术中判断肝后下腔静脉损伤的标准

①出血汹涌，量大，一般均＞2000mL。②术中阻断第一肝门后，如自肝脏右叶后部、小网膜孔或尾状叶深面仍有持续大量出血，即可判断为肝后下腔静脉损伤。

2.2.2 手术方法及技巧

肝脏血流的阻断：肝后下腔静脉损伤出血汹涌，如果在未控制出血前急切探查牵拉破裂的肝脏，极可能加重血管损伤、增加失血，因此在修补前应阻断血流，既能使肝脏处于无血状态利于修补，又能预防空气栓塞。阻断时机：在积极抗休克后，待CVP超过正常值少许后作血流阻断，以免因回心血量骤减而发生心律紊乱和心跳骤停。阻断顺序：第1肝门→肝下下腔静脉→肝上下腔静脉，具体方法：明确有肝后下腔静脉损伤后，立即用纱布垫填塞止血，做好修补前准备，然后开放第1肝门恢复入肝血流，沿右侧第7、8肋间开胸，进胸后解剖心包外下腔静脉，作为肝上下腔静脉阻断点，置阻断带备用。有人采取在膈下解剖第2肝门，对肝上下腔静脉进行阻断的方法[1]，笔者体会上述操作远较进胸后解剖心包外下腔静脉困难，而且用时较长，不应作为首选方法。 肝下下腔静脉的阻断点选在肾静脉汇入水平上方，亦以阻断带或沙氏钳阻断。按上述阻断顺序依次抽紧阻断带，有效控制出血后，直视下修补裂口。阻断时间要根据肝脏质地、损伤情况、休克程度等因素加以控制，常温下阻断时间每次控制在15～20min，如在上述时间内不能完成修补，可定时开放血流，每次3～5min，但累计阻断时间最好少于60min。修补完成后开放顺序：肝上下腔静脉→肝下下腔静脉→第1肝门，并注意排气，防止空气栓塞。另外，有人用Schrock导管行腔静脉内引流法进行阻断及修补，虽有成功报道[2]，但本法手术操作复杂，出血量大，患者不易耐受，且在急诊情况下分流导管不易取得，故难以推广。

修复受损下腔静脉：在创口无血状态下仔细、轻柔探查肝创口底部，找到下腔静脉破裂口行外翻缝合，笔者体会：①缝合时在清除血块与无生机肝组织后，将附着在裂口两侧管壁上的肝组织与血管壁一起缝合简单有效，不会造成血管壁再撕裂，不必按血管外科常规将血管壁外组织及外膜剥离干净后再进行缝合，否则不但操作困难、费时，延长血流阻断时间，而且易造成血管壁再撕裂、出血。本组中有1例术中死亡即由上述原因造成血管壁反复撕裂出血所致。②上下二针缝线最好超过裂口上下两端，因上下两端为最易漏血处。③用5-0血管缝线进行缝合较为理想，不仅对血管壁损伤较小，还可预防血栓形成。④如因血管裂口大或不规则，确实不易对合修补，可游离切除部分后腹膜，根据裂口大小，适当修剪成舌状腹膜补片，光滑面向内覆盖血管裂口，作连续外翻缝合，尽量保持缝合处血管内膜光整，血管壁无扭曲，以防血栓形成。本组中有2例采用此法修补，1例效果良好。另一例因合并脾破裂，失血量过大，术后死于不可逆性休克。⑤肝后下腔静脉损伤常伴有肝静脉的损伤，可将受损的肝静脉结扎，目前认为，只要3条肝静脉中有1条通畅，被结扎肝静脉的肝叶或肝段之间即可形成丰富的侧支循环，肝脏不会出现坏死，仍具有功能[3]。因此，多数情况下行肝静脉结扎术是可行的，如确属必要，可行肝静脉缝合修补术。⑥术毕检查缝合处有无出血，若有少量渗血，可采取温热盐水纱布按压或局部喷洒医用胶等方法，明显出血则应再行局部补缝。⑦根据肝外伤情况，选择适当术式进行处理，如对拢缝合肝创面、清创性部分肝切除、大网膜或纱布填塞等，并按外伤处理原则处理其他合并伤。

总之，全肝血流阻断下行肝后下腔静脉修补具有术野显露清楚，止血确切等优点，是治疗肝后下腔静脉损伤的切实可行的方法。

[1]洪德飞,许斌.快速全肝血流控制技术在近肝静脉损伤的修复作用[J].中华创伤杂志,2006,22(6):468-469.

[2]Thomford NR, PapourasWC, Durzinsky DS. Activevenovenous bypass of the retrohepatic vena cava utilizing two atrial cannulae [J]. Am Surg,1998,64(8):791-194.

[3]刘颖斌,王建伟,彭淑牖.肝脏外科中血管侧支循环的意义[J].中国实用外科杂志,2002,22(6):377-378.

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