综合定位法在臂丛神经阻滞中的应用

2013-01-23迟百胜

中国医药指南 2013年8期

关键词：肌间臂丛锁骨

迟百胜

（辽宁省铁岭市中心医院麻醉科，辽宁铁岭 112001）

综合定位法在臂丛神经阻滞中的应用

迟百胜

（辽宁省铁岭市中心医院麻醉科，辽宁铁岭 112001）

目的探讨综合定位法实施臂丛神经阻滞的效果。方法对 100 例行上肢手术的患者随机分为 2 组，每组 50 例。Ⅰ组采用综合定位法定位，Ⅱ组采用传统定位法定位。局麻药均为耐乐品 75mg+2% 利多卡因 20mL。结果 Ⅰ组神经阻滞完全 48 例，阻滞不全 2 例。Ⅱ组神经阻滞完全 29 例，阻滞不全 21 例。综合定位法定位组神经阻滞的成功率显著高于传统定位法定位组（P＜ 0.05）。结论应用综合定位法定位实施臂丛神经阻滞，比传统定位准确，阻滞成功率高。

综合定位法；臂丛神经阻滞；效果

臂丛神经阻滞对患者生理功能干扰小，血流动力学稳定，能有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤应激反应，便于手术后早期活动和康复。基层医院上肢手术患者较多，因此臂丛神经阻滞的熟练掌握就非常重要，以免出现损伤血管及出现阻滞不全现象。神经刺激仪、超声引导的应用虽然使阻滞成功率大大提高，但在基层医院却难以广泛开展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2011年11月至2012年7月进行的100例上肢手术的患者随机分为2组，每组50例。其中肌腱吻合术28例，血管吻合术10例，清创缝合术34例，骨折内固定术25例，截肢或截指术3例。

1.2 方法

所用局麻药均为耐乐品75mg+2%利多卡因20mL，加生理盐水至40mL。分别用综合定位法和传统定位法做臂丛神经阻滞，然后记录阻滞效果，完全无痛为阻滞完全，略有疼痛及需要辅助用药为阻滞不全[1]。

传统定位法如教科书所说步骤施行，但通常会存在一些问题，如易出现阻滞不全，特别是肩部与尺侧手术，定位盲目性大，常需辅助静脉麻醉药，麻醉风险加大。

而综合定位法我经过多年实践，总结经验和教训，归纳如下：①摸出肌间沟，前斜角肌接近垂直，从肌间沟顶端往下轻扪，感知到一自舌骨向同侧肩胛骨（内上斜向外下）的键划，以食指掌面皮肤仔细体会如橡皮筋，此处即可。②引出到手的异感，这一点很重要。臂丛引出肩的异感往往不可靠，不用追求手桡侧或是尺侧的异感，只要异感到手。阻滞臂丛的部位是在根的附近，而神经外的筋膜尚不完整，所以药物扩散浸润麻醉效果确切。而臂丛自上而下是C5～8和T1，如果针引出肩和上臂的异感，针尖可能在C5的附近，如果用药可能下面浸润不到，如果异感到手，至少是在6，7的附近，也就是在臂丛的正中，用药效果肯定好。③臂丛神经从颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，处于一个持续相连的筋膜间隙中，故从腋鞘注入局麻药，只要有足够量，可一直阻滞到颈丛神经。④手指沿沟下摸，直到锁骨上窝触得锁骨下动脉搏动，同时向沟内重压，患者诉手臂麻木或有易感，则定位无误。⑤一般第六颈椎横突与环状软骨处于同一水平，故从环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点。⑥摆好体位后，站在患者头侧，看穿刺侧，最高点旁边就是肌间沟，当然先要把水平位置搞对。⑦不寻找异感，而是穿刺时以较明显的突破感为准，此时针尖已进入臂丛鞘内，给药20～25mL效果绝大多数很好。穿刺针头用5mL一次性注射器针头，我的诀窍是穿刺前把针头对着酒精棉球扎10次，这样针尖就会变钝，突破感才会出来，当然也有少数只有扎破纸的感觉，在乎自己细心体会。⑧患者头侧向健侧，看到胸锁乳突肌锁骨头，沿着胸锁乳突肌锁骨头划过到下一条的肌肉就是前斜角肌，摸到的那个间隙就是前中斜角肌肌间沟了，在锁骨上三横指进针。⑨药物的选择，包括量和质两方面，且量比质要重要，肌间沟入路如果异感不是很明确，可以靠增加药液的量来弥补，用到25～30mL，至于药物根据手术长短来选择，耐乐品确是一个不错的选择，个人感觉不光阻滞时间长，毒性小，弥散的效果也不错，可弥补手法的不足。⑩胸锁乳突肌锁骨头外缘锁骨头上1-2横指，两手指固定好皮肤然后往外侧滑动，要用力压紧皮肤，紧跟着再次陷入一个沟里的时候就是了，这时候可以嘱患者做深吸气，你的手指底下会有肌束滑动的感觉，那是呼吸辅助肌的缘故，这更是可以确信。碰到神经后患者有异感后会有逃避反射，一定要固定好针头（很重要），以免功亏一篑，建议可以用病房里输液用的头皮针。推药前回抽，注药，阻力很大，那样的话效果应该不错，如果患者还直叫唤“麻了”，那就肯定阻滞完善了。一般找异感都要定位到手指，哪几个手指，做哪一侧的手术，那一侧的手指异感肯定要有，一般至少找到3个以上。3胖的患者有时肌间沟不太好找，探了半天也不行，但如果你摆好体位，重新定位，可能一下子就成功了。4最后一点，自信！也是非常重要的。

1.3 统计学方法

Ⅰ组神经阻滞完全48例，阻滞不全2例。Ⅱ组神经阻滞完全29例，阻滞不全21例。综合定位法定位组神经阻滞的成功率显著高于传统定位法定位组（P＜0.05）。