蛛网膜下隙阻滞的临床应用

叶 红 张 瑞 赵 佳

（黑龙江省大庆油田总院集团东海医院，黑龙江 大庆 163001）

蛛网膜下隙阻滞的临床应用

叶 红 张 瑞 赵 佳

（黑龙江省大庆油田总院集团东海医院，黑龙江 大庆 163001）

目的 探讨蛛网膜下隙阻滞的方法及应用。方法 选取 2011 年以来采用蛛网膜下隙阻滞麻醉的方法进行分析。结果 麻醉效果满意，肌松完全，对呼吸、循环系统干扰小，麻醉并发症少。麻醉中必须严密观察病情变化，着重加强对循环和呼吸的管理。结论 蛛网膜下隙阻滞可用于经阴道分娩和剖宫产等产科手术。起效快、效果好、局麻药用量少、经济、简便。

蛛网膜下隙阻滞；蛛网膜下腔阻滞穿刺；麻醉管理

将局麻药注入蛛网膜下隙，使受阻滞的脊神经根所支配的相应区域产生麻醉作用，称为蛛网膜下隙阻滞（脊麻），阻滞局限于肛门会阴区者称谓鞍麻。一般来说，神经纤维具有的每一种功能对局部麻醉的耐力都不一样，所以可做到分别阻滞[1]。蛛网膜下腔阻滞从骶部向头部方向进行，消退时相反，粗的脊髓纤维（含运动功能及本体感觉）对阻滞耐力大，功能恢复也快，所以需要药量也最大。选取2011年以来采用蛛网膜下隙阻滞麻醉的方法分析如下。

1 一般资料

选取2011年1月至2012年1月择期行下腹部及下肢手术的患者60例，年龄40～78岁，平均51岁。宫颈癌32例，卵巢癌8例，子宫内膜癌20例。

2 方 法

2.1 准备工作

患者术前用药、抢救物品及穿刺包（针及导管见后）的准备、消毒和检查同硬膜外阻滞。局麻药宜用高压蒸汽灭菌处理。体位、穿刺点选择及消毒：手术台要水平，患者取自然侧卧位，背脊略弯曲。单次鞍麻取坐位。穿刺点多取腰2～3或腰3～4棘突间隙。皮肤消毒要求同硬膜外间隙阻滞[2]。为避免化学刺激物进入蛛网膜下隙，穿刺前操作者须将手套上的滑石粉用无菌水冲洗干净；患者穿刺部位皮肤上的碘酊须用75%酒精拭净：操作时严格执行无菌技术和“不接触”技术，尽量不用手指握持穿刺针及导管尖端。仔细核对拟用的局麻药、溶剂以及辅助药物的剂量、浓度、有效期；检查安瓿是否完好无损；药物有无变色、沉淀或絮状物。核对无误后方可配药。

2.2 蛛网膜下腔阻滞穿刺技术

应用重比重溶液时，手术侧向下；应用轻比重溶液时，手术侧向上；鞍区麻醉均采取坐位。常规消毒铺巾后，选择L3～4棘突间隙为穿刺点，理由是因为脊髓到此处已形成终丝，穿刺时没有损伤脊髓的顾虑，L4～5间隙也可以。临床应用较多的微细导管主要为28～32G，均标有刻度，可指示插入深度。28G导管能通过22G穿刺针：32G导管可通过24～26G穿刺针[3]。当穿刺针至蛛网膜下隙，脑脊液回流通畅，将带有不锈钢内芯的微细导管，向患者头端或尾端（根据麻醉平面定）轻轻插入蛛网膜下隙2～3cm，然后缓慢退出穿刺针，并将导管不锈钢内芯退出2～3cm，以防损伤神经或致出血，其余内芯部分保留在导管内（该内芯极细，不影响注药，却增加导管硬度，防止打折），固定导管于皮肤上。为避免拔管时导管断裂，可将患者处于侧卧位，使肌肉放松，将导管轻柔拔出。

腰段蛛网膜下隙较窄，当穿刺针靠近椎体或椎间盘进行连续脊麻时，常见脑脊液回流通畅而置管受阻。取侧入穿刺及穿刺针与椎管略成角度，可有利于导管置入。微细导管细软，置管时易在穿刺针针尾内打折，可用2cm长20G静脉套管针在穿刺针针尾处套在导管外，避免打折，有助于导管推进。24～26G针较细软，穿刺时应轻轻持续用力，并使力的方向与针的长轴相一致，以免折针。腰穿针进至一定深度，且有明确的多次突破感，感觉针已进入蛛网膜下隙但未见脑脊液流出，可能系：患者颅压内太低，脑脊液不易自细针流出，可压迫颈静脉或让患者屏气以增高颅压，使脑脊液流出。针口被组织遮蔽，转动针体可予以解除。③进针深度不当，针尖斜面半入半出蛛网膜下隙，应适当调整针的深度。④穿刺针被血凝块或组织碎屑堵塞，可用针芯反复通透。经上述处置无效，多属针尖未进入蛛网膜下隙，应重作穿刺。

2.3 常用药物

等比重药液，2.5%普鲁卡因、1%丁卡因、2%利多卡因、0.5%布比卡因液。重比重药液，结晶普鲁卡因100～150mg+5%葡萄糖液3mL+肾上腺素0.25mg。1%丁卡因1mL+10%葡萄糖液1mL+3%麻黄碱1 mL（1∶1∶1液）。0.5%地布卡因生理盐水溶液1～2mL+10%葡萄糖液1 mL+3%麻黄碱0.25～0.5mL。2%利多卡因3～5mL+10%葡萄糖液0.5mL+肾上腺素0.25mg。5%布比卡因2mL+10%葡萄糖液0.8mL+肾上腺素0.2mg。0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL+肾上腺素0.2mg。轻比重液，地布卡因10mg+0.5%氯化钠溶液15mL。单次法用量8～12mL，一般不超过15mL。脊麻药中，肾上腺素的浓度不宜高于1/20万。单次脊麻肾上腺素极量为0.5mg。肾上腺素浓度过高能减少脊髓供血并出现全身性肾上腺素反应。

低平面脊麻及鞍麻、身矮、体弱、腹内压升高、老人等应酌情减少脊麻的局麻药用量。小儿常用溶于5%葡萄糖液的0.5%丁卡因。用量：体质量＞4kg婴儿。0.13mL/kg；＜4kg婴儿，0.07mL/kg；年长儿按1mg/岁计算；3岁以内，0.2mg/kg。

3 麻醉中管理

蛛网膜下腔阻滞麻醉后，会引起一系列生理扰乱，它的程度大小与阻滞平面有着密切关系，因此麻醉中必须严密观察病情变化，着重加强对循环和呼吸的管理。

3.1 血压下降和心率减慢

常由于麻醉平面过高和患者心血管代偿功能较差所致，另外老年人、血容量减少的患者，都可在中低位麻醉平面时出现明显血压下降，血压下降程度和麻醉平面高低成正比关系。当胸腰交感神经缩血管纤维受到广泛阻滞时，可引起血管扩张，外周阻力降低，回心血量和心排出量骤减，以致血压下降[4]。当阻滞平面高于T4时，心加速神经受到阻滞，迷走神经兴奋，引起心率减慢。又由于血压骤降，导致脑供血不足引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐，并出现烦躁不安，严重者造成意识消失。

3.2 呼吸抑制

阻滞平面过高时大部分肋间肌麻痹，可引起呼吸抑制，临床表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，患者潮气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至发绀，严重者呼吸停止。处理：呼吸轻度抑制，吸100%氧辅助呼吸直至恢复；中、重度抑制时，因此时患者通气量明显减弱，应面罩加压控制呼吸，或气管插管行机械呼吸。全脊麻时呼吸、心跳停止，按心肺复苏处理，如人工呼吸、胸外心脏按压、心脏用药等。

3.3 恶心、呕吐的诱因

血压下降，脑缺血缺氧致呕吐中枢兴奋。迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。手术牵拉内脏。血压下降应用升压药，迷走神经兴奋应用阿托品；牵拉内脏所致应同时应用升压药和阿托品。

[1]庄心良,曾因明.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1097.

[2]徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2000:120.

[3]魏绪庚,田素杰,石宝瑞.麻醉治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:461.

[4]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:311.

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：1671-8194（2013）08-0108-02