大面积脑梗死20例临床分析

陈 红 孙桂军

（松原市中心医院神经内科，吉林 松原 138000）

大面积脑梗死20例临床分析

陈 红 孙桂军

（松原市中心医院神经内科，吉林 松原 138000）

脑梗死；治疗

大面积脑梗死是脑梗死的一个特殊类型病情凶险，预后差，常由某一动脉的主干（起始部）闭塞引起，如颈内动脉起始部大脑前中、后动脉的起始部或脑干的大面积脑梗死，均影响意识及生命体征，我科近2年诊治大面积脑梗死20例，本文就其临床特点做一回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组20例病人诊断均符合全国脑血管病学术会议诊断标准，并经头颅MRI或CT证实，男患12例，女患8例，年龄在50～80岁，既往高血压和动脉粥样硬化14例，糖尿病8例，心脏病史10例，短暂性脑缺血发作史2例。

1.2 临床表现

均急性起病，头痛10例，呕吐12例，语言障碍8例，意识障碍16例，肢体瘫痪20例，合并抽搐2例，合并出血性脑梗死4例，合并感染6例，消化道出血4例。

1.3 头颅CT及MRI表现

发病6h内可见大脑中动脉征，豆状核边缘模糊，12～14h后可见脑内大片低密度灶，周围脑沟变浅或消失，由于水肿占位效应，脑室可受压变小或消失，中线结构移位，2～3周后出现模糊效应，2个月后出现低密度腔，伴脑萎缩及同侧脑室扩大，脑室向病灶侧移位。头颅MRI检查与CT相比，MRI可早期发现脑梗死灶，病灶检出率达95%，功能性MRI（f-MRI）如弥散加权MRI可在缺血早期发现病变，发病后半小时脑梗死灶显示T1WI低信号，T2WI高信号，本组病历中，6h颅脑CT检查5例显示额颞顶区略低密度，24h复查头CT全部病例显示大面积脑梗死灶。

1.4 治疗和转归

大面积脑梗死一旦发生，如未进行溶栓治疗或溶栓治疗失败，那么梗死形成后最严峻的问题就是控制梗死造成的大范围水肿及水肿造成的占位效应，其次是脑保护治疗，缩小梗死体积，改善梗死区脑组织的耐受缺氧能力，延长治疗窗及防治发生迟发性神经细胞损伤对预后至关重要；第三积极预防及治疗并发症，如高热抽搐，感染，脑内脏综合征等，本组病历中死亡11例，其中死亡原因为脑水肿脑疝6例，合并重症感染2例，多脏器功能衰竭2例，存活11例中均遗留永久性偏瘫，语言障碍，吞咽困难等后遗症，生活不能自理，其中2例呈植物人状态。

2 讨 论

大面积脑梗死是指梗死灶直径＞4.0cm，或累及两个以上脑叶的梗死，或梗死灶＞一侧半球的1/2或2/3，梗死总面积＞或等于20cm2者，大面积脑梗死是脑梗死的一个特殊类型，病情凶险预后差[1]。大面积梗死发病率占脑梗死的10%，病死率约为60%，高于脑出血的平均病死率50%，具有高病死率，高致残率的特点，幸存者几乎100%为重度残疾，50岁以上者居多，男性多于女性，总之，大面积梗死病情重，并发症多，预后差。

其发病原因总结与如下几点有关[2]：①高血压和脑动脉硬化：为大面积脑梗死的主要原因，约占60%，由于长期的高血压损害，大动脉分叉最易受损，内膜损害，熬生物形成，斑块脱落后形成溃疡在血流缓慢等促发因素影响下形成血栓。②各种心脏病和心律失常：由心源性栓子脱落导致者占25%～30%，心源性栓子由于血流顺行性的关系，80%发生颈内动脉及其分支闭塞，合并心房纤颤者更易发生。③各种原因动脉炎：约占大面积梗死的5%。④伴糖尿病、血脂异常等多见。

大面积脑梗死常伴有明显的脑水肿，颅内压增高，表现为头痛呕吐，去脑强直一侧瞳孔散大，呼吸节律变化，最终因脑疝呼吸循环衰竭死亡[3]，老年人因脑萎缩头痛呕吐等高颅压表现迟钝或不明显，而以突发意识障碍为多见，由此：对意识障碍的鉴别尤为重要，及时头颅CT检查十分重要。临床表现还可见偏瘫、失语、精神症状及癫痫发作，也可出现中枢性高热及脑内脏综合症表现，我们总结大面积脑梗死具有如下特点：①大多有动脉硬化和心脏病及心律失常史。②起病急，进行性加重，一般治疗难以奏效。③大多伴有意识障碍，并在1～3d内逐渐加重，抽搐多见，表现为全身性抽搐发作。④颅内高压明显：起病24h后逐渐出现。⑤可出现局灶神经功能障碍，治疗主要是早期诊断，早治疗，防止脑疝是三个关键问题[4]，控制血压，控制脑水肿，防止脑疝，脑保护剂应用最好在6h内，抗凝疗法适用于栓塞所致的大面积脑梗死，积极预防各种并发症如肺炎，消化道出血，电解质紊乱等。特别值得注意是重视合并肺部感染，感染越重，治疗越困难，一旦发生预后极差，故发病早期预防感染尤为重要。

预防主要针对可干预的危险因素进行干预，包括：①治疗动脉硬化，控制高血压。②治疗心脏病及心律失常以防止栓子脱落造成大动脉栓塞。③治疗并发症。总之大面积脑梗死病情重并后遗症多，预后差，值得临床医生重视。

[1]林顺发.急性脑梗死的早期CT,MRI诊断研究进展[J].脑与神经杂志,2000,8(6):379-380

[2]刘向今.经CT扫描诊断大面积脑梗死25例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,1993,10(1):46.

[3]黄向车.伴有房颤的老年人大面积脑梗死52例分析[J].中国老年学杂志,2004,24(5)466.

[4]李作汉.急性缺血性脑卒中的神经保护剂治疗[J].医师进修杂志,1999,22(7);15-17.

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：1671-8194（2013）08-0101-02