腹部外科手术后患者早期下床活动的意义及影响因素

寇佳靓 郝良为

（北京中医药大学东直门医院重症监护病房，北京 100700）

腹部外科手术后患者早期下床活动的意义及影响因素

寇佳靓 郝良为

（北京中医药大学东直门医院重症监护病房，北京 100700）

早期下地活动；腹部手术；快速康复路径

腹部手术是一种常见的创伤性治疗，患者由于组织的广泛创伤、炎性的刺激、胃肠功能的减弱、应激能力下降等原因，导致术后患者的依赖性较强、食少纳呆、不愿下地活动等表现。“术后早期下地活动”极为重要，可以促进胃肠功能尽早恢复、预防腹胀便秘、促进全身血液循环、防止精神抑郁、对缩短术后恢复期、提高精神活力的重要措施。术后早期下地活动早日成为护理工作的基本内容，虽然临床大力宣传下地活动的意义，甚至监智患者下地活动的执行情况，但很多医护人员经常容忍患者的依赖情绪，照顾他们的静养要求，使早期下床活动的护理措施很少认真执行，目前的现状是术后第一天下地的患者寥寥无几，这应该受到临床工作者极大的重视，要采取有效的措施进行认真的干预[1]。本文将术后患者早期下床活动的现状总结如下。

1 术后“早期下床活动”的概念与规范

目前，国内外“早期下床活动”的定义尚无统一的规范。Powers[2]定义为：术后第一天从床上坐起、站立、行走和椅子入座；Ramifrez[3]等在快速康复理念中，将早期下床活动定义为：手术后第一天离床活动，并且至少入座休息6 h；而国内临床实践中，要求患者一般在手术后24 h，可练习下地活动。

2 腹部术后早期下床活动的现状

近期国外有部分学者对“护理缺失” 进行了社会调研[4]，其中9项常见的护理缺失是：协助患者早期下地活动，为患者翻身，延误或没有喂饭，患者的健康教育，出院指导，心理护理，皮肤护理，出入量记录及病情监测。尤其是协助患者早期下床活动是缺失比例最高的一项，缺失率高达80%以上。国外有人进行了个案调查，发现一位上腹部手术后的患者，第一天下床活动(床上坐起、室内行走)，总时间为3.0min，第二天为7.6 min，第三天为13.2 min，第四天为34.4 min，远远没有执行早期下地活动护理常规的要求。检索国内尚无详细的患者早期下地活动的记录报道。

术后下地活动的时间可以直接观察测量，但工作繁琐、耗时较多，故难以准确的执行。目前国外创新一种可以定量记录的先进仪器，叫“位置活动记录器”，能够准确记录患者每天下床活动的时间。

另一种可以测量患者活动的设备是“无线感应器”，可以测量患者3种活动类型，平卧、就坐、站立或行走。这些先进仪器可逐渐广泛用于术后患者和老年人的健康指导。

3 影响腹部手术早期下床活动的主要因素

影响腹部手术后早期下床活动的因素有很多，各因素之间交互作用，相互影响。主要影响因素有三方面：患者相关因素，护理相关因素，家庭相关因素。

3.1 患者相关因素

①切口疼痛：由于腹部神经交叉支配的分布，腹部手术后可能是所有手术类型中疼痛最为严重的一种，尤其是上腹部手术更为剧烈。但大部分患者对疼痛也有误区，认为切口疼痛是自然现象，忍一忍就过去了，如果服用镇痛药可能影响术后早日恢复，所以很少寻求医护给予止痛药进行治疗。事实恰恰相反，最优化的镇痛缓解方式可以促使患者早期下地活动，而功能性活动是患者早日康复的先决条件。②心理社会因素：手术作为一种刺激源，尤其危险度较大的手术或者恶性肿瘤手术，会引起患者整个围手术期一系列的心理反应，出现惧怕、悲伤、自怜、焦虑和抑郁等偏激情绪，他们术后对医嘱的依从性很差，首次下地活动时间很晚，甚至拒抗下地活动的要求。实践中发现，年轻患者、卫生常识较高的患者、家属积极配合的患者，其术后早期下床活动的比例较高，而高龄患者、文化程度较低患者、家属欠配合的患者，术后早期下床活动的比例就较低。克服患者术后的“消极应对状态”关键在于针对性的疏导教育。③术后疲劳反应：术后疲劳是创伤应激反应的一种临床表现，与术前心肺功能、营养状态、术中出血失液关系密切，老年人群术后疲劳发生率很高。有些患者则错误的认为手术本身的打击，肯定大大的“伤了元气”，术后卧床静养才是早日恢复健康的正道。④直立不耐受：直立不耐受有如大脑缺氧的表现，如头晕、恶心、眼花、潮热、视物模糊等症状，这对于早期下地活动是一个严重的影响。临床实践认为，患者站位时舒张压下降超过20mmHg和(或)收缩压下降超过l0mmHg，也同样认为有直立不耐受情况。手术当中体液和血液的丢失是术后直立不耐受的重要相关因素，因为血容量的减少将引起站位时脑部供血量的不足。

3.2 护理因素

目前的护理现状是存在大量的护理人员的缺失，因此临床护理人员很难完全履行职责。这与当今的护理环境、患者的护理需求、护理人力资源、社会文化导向紧密相关。这些护理条件的不足，尤其护士的脱岗转行，很多患者及行政管理人员也心知肚明，他们知道护士不会自主评估他们下地的活动情况，因为她们没有时间和精力去做这些生活上的护理工作，否则治疗性工作就很难完成。目前对腹部手术后活动的护理多采用口头宣教，缺乏书面记录和必要的现身示教，这样势必忽略患者对术后活动的心理反应，导致个性化、人性化和护患互动的护理缺失。

3.3 家庭因素

家庭是患者物质的依赖中心，也是他们精神活动的依托，术后患者自我生活能力逐渐下降，对家庭的依赖性明显上升，如果家庭对患者的关怀和支持不够，则会严重影响术后患者的恢复过程。家庭成员首先要正确认识患者早期下地活动的重要意义，接受医护人员的正确指导，既要主动做好患者术后的生活照顾，又不能过多的迁就他们的依赖要求，以免影响患者康复过程中的主观能动作用。

4 护理干预对策

护理干预对策主要是术后缓解疼痛、早期下地活动、加强功能鍜练、个性化的健康教育等。

4.1 缓解疼痛是促使患者早期下床活动的关键措施

目前，疼痛是除体温、脉搏、呼吸、血压之外的第五大生命观测指标，其临床意义极为重要，因此缓解疼痛也应贯穿于医疗行为的全过程。大量临床实践表明，完善的镇痛措施、腹部约束带的使用、合理的掺扶方法可以达到术后患者早期下床活动的目的。

国外有些学者建议，每位腹部术后的患者都要制订一个针对性的“疼痛程度控制目标”。术后疼痛＞4分的程度则明显影响患者的下地活动，＜4分的疼痛对患者的情绪及下床活动影响不大。基于此，患者可以将疼痛控制目标设为3分，即术后允许患者咳嗷、深吸气、掺扶下床活动等功能鍜练。总之，缓解疼痛的有效方法是将“舒适- -功能鍜练”的目标运用到临床实践中，力争患者早日康复出院。

4.2 “早期下床活动”是落实生活护理的试金石

我们经常倡导人文关怀，也就是与患者感情交流最密切的生活护理，这是“护理缺失”最严重的部分，下地活动、协助翻身、饮水喂饭、口腔护理、会阴卫生、记出入量、心理支持、健康教育、出院指导，这些都是患者最需要关怀的内容，然而这些往往被我们以治疗忙碌的讬词而推掉。人文关怀是护理质量重要的组成部分，好心的患者大都能容忍我们在这方面的过失，但我们应该问心自责。早期下地活动不是可有可无的生活内容，它是术后康复重要的治疗内容，可作为我们外科检验护理工作的重要指标。

4.3 通过健康教育来提高患者的“自我效能”

“自我效能”是个体处于压力环境下行为反应的调控器，人们的自我效能有高有低、有强有弱，弱者术后不大可能主动地去进行康复鍜练，需要医护人员以自我效能为导向去进行疏通、说教和规劝，增强患者的信心，激发患者战胜困难的勇气，实践证明大部分患者经过启发和教育都能较顺利地完成各项康复活动。

目前，术后早期下地活动作为“快速康复理念”广泛用于临床，它超越了早期仅用于预防并发症的界限，而是强调加速全身康复过程的全新理念。虽然当前早期下地活动的最佳时间、活动强度、活动的类型仍然存在广泛的争议，缺少共识的评价方法和规范的判断标准，但随着今后临床的大量实践，在快速康复理论的推动下，早期下床话动将得到广泛的推广和应用。

[1] 刘林,许勤,陈丽.腹部外科手术后患者早期下床活动的意义及影响因素[J].中华护理杂志,2013,46(4):371-373.

[2] Powers JH.Eyaluation of early postoperative activity[J].Bull N Y Acadmed,1946,22(1):38-51.

[3] Ramifrez JM,Blasco JV,Roig JV,et al.Enhanced recovely in colorectal surgery:a multicentre study[J].BMC Surg,2011,11(1):9.

[4] Kalich BJ.Missed nursing care:a qualitative study[J].Nurs Care Qual,2006,21(4): 306-313.

R656

A

1671-8194（2013）23-0370-02