家庭医师是区域医疗联合体的基础

王芳薇

（上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心，上海 200333）

家庭医师是区域医疗联合体的基础

王芳薇

（上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心，上海 200333）

建立区域医疗联合体是一项庞大的工程，是医改下一步的工作重点，而此项工作并非一项孤立的改革举措。如果不能通过更深层次的改革来解决，医改就很难发挥其应有的作用。要想改变目前无序就医的现状，逐步稳妥地过渡到有序的就医模式，家庭医师工作是一项重要的任务。信息化是基础，让家庭医师拥有充分可支配医疗资源是条件，规范、便捷的操作流程是必须，留住人才是关键。只有足够关注了家庭医师，医疗联合体才会充满活力。

家庭医师；医疗联合体

上海的大医院人满为患，“看病难、看病贵”成为社会最为关注的民生问题之一。三甲医院的日门诊量一再被刷新，然而其中绝大部分疾病都是常见病和多发病，有很多患者甚至只是来配药的。医师每天要疲于应付简单机械的配药工作，很难有很多时间专注于疑难杂症的思考。由于就诊患者人数巨多，患者对医院的满意度下降，责怪医院“三长一短”，挂号缴费时间长、取药等候时间长、检查候诊长，而诊疗时间却比较短。无论病情严重与否，三级医院都成为了大家的首选，甚至部分患者一天内在不同的大医院重复就诊。医疗资源“过度使用”与“严重浪费”情况普遍，而各级医疗机构功能定位混乱不堪更加重了群众的这种就医心理。

三级医院应以解决疑难病症为主，二级医院解决常见病和多发病，社区卫生服务中心以预防保健为主。针对目前这种状况，探索构建区域性医疗卫生联合体——以三级综合性医院为龙头，由若干个三级专科医院、二级医院和社区卫生服务中心组成，为就医对象提供不同层次、相互补充的服务，以提高医疗资源使用效率，让有限的医疗资源发挥最大作用[1]。

建立联合体的目的：一是分流患者，解决大医院人满为患、小医院利用不足的问题；二是带动和提高小医院医疗水平与质量[2]。建立“医联体”是医改下一步的工作重点，而此项工作并非一项孤立的改革举措，它涉及医院的管理和运营、医保的配额、顶层的设计、对民众的宣传等方方面面的问题。如果不能通过更深层次的改革来解决，医改就很难发挥其应有的作用。要想改变目前无序就医的现状，逐步稳妥地过渡到有序的就医模式，我们还有许多的事情要做。2011年上海市统计局的数据显示，75.4%受访居民对家庭医师制度表示欢迎；69.8%的受访居民不赞成医联体。医联体的成功建立和推广，与社区卫生中心家庭医师工作的开展有着密不可分的关系。作为一名家庭医师，提高健康管理的技能、学习良好的交流沟通技巧，固然是我们自身需要不断完善的。但是围绕着我们日常工作的开展，有些问题是亟待统一和规范的。只有将自下而上的实践探索与自上而下的政策推进紧密结合、无缝连接、实时互通，只有这样梯度就医才有可能，医联体才能良性运作，得到认可。

1 信息化是基础

信息化是新医改的重要基石，只有完善强大的信息化网络，才能让家庭医师实现可及的、延续的、一生的服务，信息化建设要为家庭责任医师服务。在医联体内要应用远程会诊、医疗随访、医护学习、考核监管等系统，促进服务模式的转变，提升社区卫生服务能力和管理效率。信息交流与互动最终要为社区居民和家庭责任医师之间搭建一个良好的交流与沟通平台。随着人口老龄化现象日趋严重，慢性疾病成为影响社区居民的主要健康问题，因此对于高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病的管理成为家庭医师工作的重要组成部分。基本医疗只是家庭医师工作的一个组成部分，家庭医师不是提供尽可能多的高成本医疗服务，而是以较小成本维护居民健康为目标。要想建立高质量的健康档案、管理好慢性疾病，是不可能离开信息化的。没有信息化的支持，再多的健康档案也是死档，所有的信息也只是信息的孤岛。要构建医联体内的数据共享平台，通过该平台医联体各家单位的医师可以调阅到患者在“医联体”内任何一家医院的X线光片、B超、心电图等检查结果，避免不必要的重复检查。同时，家庭医师可以随时在门诊医师工作站预约上级医院的专家门诊。

2 拥有充分可支配医疗资源是条件

在政策上要给予家庭医师必要的抓手与权力，使其能够掌握足够的诊疗资源，从而承担起居民健康“守门人”的职能。家庭医师拥有了充分的医疗资源支配权，才能让签约居民享受到签约的便利和优势。在诊疗费用的减免、常用药物足量配给、医保报销比例的差距等方面，要给予政策的倾斜。在社区卫生服务中心的医师工作站上不但能随时预约专家门诊，同时上级医院还要预留专门的床位，让签约居民享受住院转诊绿色通道。只有“以患者为中心”让已签约居民真真切切感受到新医改的实惠，他们将会是医改最好的宣传者和拥护者。家庭医师不但拥有过硬的医疗诊治水平、系统的健康管理，和居民建立了稳固的伙伴式关系，还有强大的医联体作为支撑，这样的“守门人”才会聚集越来越多的“粉丝”，才能吸引更多的居民首诊到社区。

3 规范、便捷的操作流程是必须

要想在医联体内形成流畅的转诊机制，就必须进一步明确各级医疗机构的功能、服务和职责范围，并且要编写完整的服务手册，确定各级医疗机构的患者收治标准，并出台相应的转诊标准，规范转诊流程[3]。社区卫生服务中心的家庭医师主要负责社区居民的健康教育、慢病随访、家庭病床、社区管理、常见疾病的诊疗为主。当患者的疾病超出规定范围，家庭医师就应当根据转诊标准开具转诊单，向医疗联合体中的上级单位进行转诊。操作的流程要便捷迅速、安全有效。对于在转诊过程中可能出现的各级医疗机构之间的相互推诿、扯皮等现象，要事先在制度上杜绝，确保患者既能按照病情的不同治疗阶段得到及时的转诊，又能保证患者治疗的有效性、连续性和安全性。在医疗联合体中，要对二、三级医院接收家庭医师的转诊有数量上的规定。

4 留住人才是关键

随着老一辈基层卫生工作者的逐渐退休，规范化培养的全科医师日渐增多，社区卫生服务中心的人才结构不断优化。如何完善家庭责任医师有效的绩效考核和激励制度，对于提高社区卫生服务质量和水平具有重要意义。过去的社区卫生服务改革中强调经济激励的重要性，但是单一的经济激励是不够的。有研究表明，激励对象的不同对于激励结果存在着明显的影响，在工资较低的情况下提高经济待遇对留住和激励卫生技术人员作用非常明显，而工作条件和职业发展机会对高学历的年轻医务工作者影响更大[4]。在当今社会，没有经济的支撑是不行的，但只是经济上的鼓励也是远远不够的。要通过多种渠道留住人才，感情留人、事业留人，要让年轻的家庭医师看得到未来，要对社区卫生服务中心的医务人员在生活保障、户籍编制、职称晋升、社会荣誉等方面有足够的倾斜政策，要让他们对自己的工作有高度的认同感。当前有许多社区卫生服务中心的医务人员尚未对于自己未来的规划有一个清晰的认识，也有部分刚进入社区工作的高学历人员对自身期望太高而导致对现有激励的不满。因此，要将物质激励与精神激励相结合，充分考虑家庭责任医师的职业发展和认知期望，提供更有针对性的激励。

医改是个世界性难题，构建区域医疗联合体是一项庞大的工程。如果将医联体比喻为一棵参天大树，那么深扎在基层、穿梭于大街小巷的家庭医师是埋藏在地底下的发达根系，是纤弱的根须和泥土相互融合、相互渗透，不断吸收着水和养份，让大树充满了勃勃生机。 所以家庭医师是医疗联合体的重要组成部分，也是新医改的重头戏，多从他们的角度出发，自下而上的实践探索或许会让大树的根基更牢固。

[1] 周建莹.提高医疗卫生资源使用效率——上海探索构建区域性医疗联合体[J].医院院长论坛,2009,6(6):24.

[2] 金春林.对深化上海医改的几点思考[J].中国卫生资源,2009,12 (4):75.

[3] 夏云,袁青,姜昌斌.上海市"瑞金-卢湾医疗联合体"运行模式的现状调查和对策研究[J].中国全科医学,2012,15(22):147.

[4] 李慧,孔鹏,于海宁,等.基层和公共卫生人员工作行为影响因素分析[J].中国卫生政策研究,2012,5(3):611.

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1671-8194（2013）23-0357-02