CT导引钻孔引流术治疗高龄脑出血

刘晓东* 闫树贵 李 山 王 刚 刘 宇 李思龙

（吉林省通化市东昌区人民医院神经外科，吉林 通化 134000）

CT导引钻孔引流术治疗高龄脑出血

刘晓东* 闫树贵 李 山 王 刚 刘 宇 李思龙

（吉林省通化市东昌区人民医院神经外科，吉林 通化 134000）

目的 探讨高龄高血压脑出血的安全、有效、微创的治疗方案。方法 术前CT片定位，血肿腔内置入14F硅胶引流管，抽吸部分液态血肿后，引流管内注入2万单位尿激酶，夹闭2h后开放引流管，间隔12h1次。结果 126例患者术后6个月随访，功能恢复按ADL分级法，Ⅰ级26例，Ⅱ级36例，Ⅲ级29例，Ⅳ级11例，Ⅴ级3例。死亡21例。结论 颅骨钻孔引流术是一种治疗高龄高血压脑出血的有效方法。

高龄；高血压脑出血；CT引导钻孔

高血压脑出血是危急重症，是老年人致死致残的主要原因之一。常采用内科保守治疗及传统骨瓣、骨窗开颅以及锥颅术等方式治疗，病死率、致残率非常高。自2008年1月至2012年8月我院对126例高龄高血压脑出血患者采用钻孔引流术治疗，与传统的手术方式（锥颅术、开颅术）相比，具有定位精准，操作简单、伤害小、疗效可靠的优点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2012年8月我院收治的高龄高血压脑出血患者126例患者，其中男75例，女51例，年龄65～82岁，平均73.8岁。Glasgow（GCS）评分3～5分者16例，6～8分者69例，9～12分者41例，发病至手术时间3～6h者35例，6～24h者72例，24h后者19例，出血部位脑叶出血26例，基底节出血69例，丘脑出血30例，血肿量＞30～50mL 51例，血肿量＞50～80mL 43例，血肿量＞80mL 32例，出血破入脑室57例。所有患者均有长期高血压病史。

1.2 手术方法

所有病例均术前常规检查无手术禁忌证，经CT检查确诊，依据CT确定血肿最大层面，选取血肿中心为穿刺点，局麻后切开头皮3.0cm，直至颅骨，剥离颅骨膜，充分暴露后，钻孔，14F带多个侧孔硅胶引流管置入血肿腔，20mL注射器轻轻抽吸血肿，首次抽吸量约为1/5～1/3，引流管接引流袋挂于床下，血肿腔内注入尿激酶2万单位，夹闭2h后开放引流管，每日2次，复查CT残余血量＜10%可拔除引流管，引流管一般放置3～7d。术后予以调控血压、降颅压等综合治疗。

1.3 日常生活能力(ADL)恢复程度评级

Ⅰ级：完全恢复，能够正常进行日常生活；Ⅱ级：能够进行部分日常生活；Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助或是扶拐行走；Ⅳ级：卧床不能下床行走，但意识清楚；Ⅴ级：植物状态，意识不清。

2 结 果

血肿完全排空79例，残余血肿10～20mL47例，死亡21例（16.7%），术后6个月随访，功能恢复按ADL分级法，Ⅰ级26例，Ⅱ级36例，Ⅲ级29例，Ⅳ级11例，Ⅴ级3例。

3 讨 论

高龄高血压脑出血患者全身状况差，多合并糖尿病、冠心病、心肺功能下降等其他系统疾病或既往有中风病史，给治疗带来很大困难。内科保守治疗，血肿吸收需要很长的时间，新鲜血液本身对脑组织毒性低，而析出的血浆成分和细胞裂解产物对周围脑组织的刺激是造成脑水肿加重的重要原因。血肿压迫周围脑组织，引起脑组织灌注压下降，使血肿周围脑组织缺血，持续的脑缺血使脑水肿进一步加重，从而形成恶性循环，缺血严重时，缺血区脑组织液化坏死，导致神经功能不可逆转。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越重，范围越大。因此，应尽早手术，清除血肿，降低血肿腔压力，打破恶性循环，阻止脑水肿的恶性发展，使出血后的脑组织功能得到最大限度的恢复[1]。传统的开颅手术方式损伤大，对于高龄患者难以耐受，近年来，随着脑出血临床研究的深入及微创技术的发展，微创治疗脑出血已经成为脑出血的主要治疗方法。与传统的开颅手术相比，微创的钻孔引流术具有创伤小、恢复快、操作简便、易于接受等特点。

锥颅血肿引流术的缺点在于术中无法完全躲避硬脑膜及脑表的血管，有造成血管损伤或拔管后再出血的风险，我们采用的颅骨钻孔引流术，术中头皮小切口，颅骨钻孔，显露硬脑膜和脑表，直视下穿刺脑表，能完全避免损伤硬脑膜和脑表的血管。钻孔引流术在高血压脑出血治疗中的应用得到广泛的认同[2]，为提高手术的成功率，应注意以下几点：①术前选择好适应证，对于已经深昏迷、双侧瞳孔散大、去脑强直及其他系统严重疾病者，不建议手术治疗。②术中定位准确，最好术前做定位头部CT，避免术中定位不准确，反复穿刺，引起脑内出血。③术中避免用力抽吸，防止负压过大损伤脑组织，引起新的出血。④术中抽吸血肿量适当，首次抽吸量约为血肿总量的1/5～1/3，其余待注射尿激酶溶解后引出。因为脑出血急性期只有大约1/5量为液态，其余为血凝快。⑤手术时机宜在发病3～6h以后，高血压脑出血一般在出血30min左右形成血肿，出血常在1～2h内达到高峰，出血一旦停止后，再出血的可能性很小，再出血率占全部高血压脑出血患者的0.8%～3%，这为高血压脑出血的钻孔引流术提供了强有力的理论依据。一项108例幕上皮层下或基底节出血＞30mL随机对照研究表明，出血8h内接受手术治疗的预后明显优于内科治疗组[3]，有人主张亚急性期或慢性期手术，理由是病情稳定，手术病死率低，但脑出血死亡的患者75%～84%是在发病后3～4d内，故延期手术不能降低总病死率。

采用颅骨钻孔引流术治疗高龄高血压脑出血患者提高了患者的生活质量，降低了病死率，简便易行，适宜在基层医院开展。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005: 864-866.

[2] 那辉,王运杰,葛玉林.微创血肿清除术治疗中等量基底节区脑出血疗效分析(附82例报告)[J].中国社区医师,2011,17(13):21.

[3] 杜伟,范存刚,张庆俊.解读2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》[J].中华神经外科杂志,2011,27 (10):1074-1076.

R743.34

B

1671-8194（2013）23-0168-02

*通讯作者