ECMO成功救治二尖瓣置换术后重度低心排血量患者1例

刘海霞 刘建华

（河南省胸科医院体外循环科，河南 郑州 450003）

ECMO成功救治二尖瓣置换术后重度低心排血量患者1例

刘海霞 刘建华

（河南省胸科医院体外循环科，河南 郑州 450003）

低心排血量综合征；体外膜式氧合器氧合疗法；心肺辅助；并发症

呼吸/循环衰竭是严重影响人民健康的疾患，利用机械性装置，对其进行长时间的生命支持，一直是医学界研究的目标。20世纪50年代后开始发展的临床体外循环技术使这一设想成为现实。体外膜式氧合器氧合疗法（Extracorporeal MemberaneOxygenation，ECMO）是将静脉血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，可进行长时间的呼吸循环支持。ECMO治疗期间，心脏和（或）肺得到充分的休息，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。此时膜式氧合器可进行有效的二氧化碳排除和氧的摄取，驱动泵使血液周而复始地在机体内流动，为心功能和（或）肺功能的恢复赢得宝贵时间。然而，目前在全国范围只有少数地区及少数医院开展此项业务。我院应用ECMO成功救治一例二尖瓣置换术后低心排血量综合征患者，为我省第一例，特报道如下。

1 临床资料

患者男性，23岁，身高180cm，体质量62.5kg，体表面积1.82m2，入院日期2010年2月23日，以间断胸闷20年，发现心脏杂音10年伴口唇发绀2年为主诉入院。现病史：患者于20年前受凉后气喘，咳嗽，诊断为“病毒性心肌炎”，住院治疗好转后出院。后间断受凉、劳累后出现胸闷。平素易感冒，多次因肺炎住院治疗，院外坚持服用“倍他乐克、地高辛、螺内酯”等药物。近两年来，发现口唇发绀、活动时加重，活动耐量较同龄人明显下降，智力发育与同龄人无明显差异。一个月前因胸闷、咳嗽、咳痰、夜间不能平卧，再次住院治疗。辅助检查：心脏彩超：先天性心脏病、房间隔缺损、二尖瓣重度关闭不全、重度肺动脉高压、三尖瓣关闭不全，左心大、左房扩大、左室舒张末直径85mm，EF值41%，心房纤颤。入院诊断：①全心扩大，二尖瓣关闭不全（重度）三尖瓣关闭不全（中度）肺动脉高压（重度）心功能3级；②房间隔缺损；③心房颤动；④脑栓塞后遗症。体外循环经过：全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术，卵圆孔闭合术。手术过程顺利，体外循环时间共210min，阻断68min，辅助133min。因患者血流动力学无法维持正常，左房压20cmH2O，应用大量血管活性药物仍无法维持循环稳定，遂建立ECMO进行辅助。

ECMO的建立和撤离：插管方式：应用美敦力成人ECMO套包，股动脉15F，股静脉21F。ECMO支持治疗期间，温度在36～37之间，调整血流量，使静脉血氧饱和度维持在70%以上，呼吸机设置为较低的参数，呼吸频率：10～15次/分，氧浓度：30%～60%，PEEP：5cmH2O。持续泵入肝素，使ACT维持在120～160s，常规监测血常规，血生化和动脉血气等指标。在ECMO运行期间，血管活性药物减至最小维持量，多巴胺0～3μg/（kg•min），去甲肾上腺0～0.05μg/（kg•min），肾上腺素0～0.1μg/（kg•min），经上述处理后患者循环功能逐渐稳定，血气分析及血生化各项指标基本正常，经ECMO辅助57h后，患者血流动力学稳定，心功能明显改善，逐渐降低辅助流量调大呼吸机参数，流量从2030mL/min至690mL/min，血液动力学指标基本不变，血气指标：PO2：276mmHg，PCO2：37mmHg，BE：2mmol/L，血管活性药低量，肾功能好，患者处于镇静状态，成功撤离ECMO。撤离ECMO后患者呼吸、循环功能稳定，ECMO辅助治疗成功结束。

2 讨 论

体外膜肺氧合（ECMO）技术是一种持续体外生命支持手段。总体发展始于八十年代末。其应用体外设备替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。首例应用床边体外循环的报道最早见于1972年，经过多年临床研究与应用，目前已成为治疗多种原因引起的心肺功能衰竭的有效方法[1，2]。术前存在严重的心功能不全的患者，在心脏术后，常需要使用大量血管活性药物，它在改善心功能的同时也存在着明显的副作用，如容易导致心律失常、心肌细胞凋亡、肾功能衰竭、水电解质平衡紊乱等各种并发症的发生。而应用ECMO可以有效的支持循环，降低心脏做功，减少血管活性药物的应用。

ECMO期间对凝血和抗凝的要求很高，抗凝不足容易导致血栓形成，抗凝过度又容易导致出血等并发症的发生[3，4]。在ECMO期间，检测肝素对全血抗凝效果的最佳指标是激活凝血时间（ACT），通常要求ACT值在180～200S范围内。本例患者应用微量泵持续泵入肝素的方法，严格控制ACT值在此范围内。该患者术后胸液量并未见明显增多，也未见脑栓塞等抗凝不足的并发症的发生，说明ACT控制良好。

通过ECMO呼吸支持可以使肺得到休息，避免机械通气产生的肺损伤[5]，减少氧中毒的风险，但ECMO期间仍需要机械通气，其目的是为了避免肺泡萎缩，因此不需要过高的压力和氧浓度，本例呼吸机参数设置为：PEEP 4cmH2O，潮气量450～500mL，频率12次/分，有效的避免了长期应用呼吸机所产生的肺损伤

本例ECMO经股静脉插管引流血液，然后经离心泵及膜式氧合器将血液氧合后注入股动脉供应全身血供。常规的股动脉插管方法需要阻断股动脉，这种方法常见的并发症是下肢缺血甚至肢体坏死[6]，本例行股动脉插管时，在股动脉缝动脉荷包，并未阻断股动脉，因此能够维持下肢的血供，有效的避免了上述并发症的发生。ECMO期间，体外泵产生的非搏动血流占了循环血液的大部分，所以检测平均动脉压（MAP）的意义更大，维持MAP在60～70mmHg之间为最佳，本例患者在ECMO辅助循环期间平均动脉压维持较好，在62～83mmHg，能保证组织各个器官的有效灌注，避免了因组织灌注不足产生的组织损伤和代谢紊乱等并发症的发生。

行ECOM治疗的患者病情重，抵抗力差，感染发生率较高主要与手术创伤过大及插管时间过长有关，同时ECOM进行过程中也增加了感染的机会[7，8]。ECOM使用过程中，预防感染始终是护理的重要问题，本例ECMO治疗过程中严格无菌操作，接触患者前后洗手，做好保护性的消毒隔离、专人护理、减少探视、加强监测，每小时测量体温1次，并及时记录。在插管、更换敷料、介入性操作、拔除管道等操作时需严格无菌操作，有效的避免了感染的发生。

综合上述，ECMO可以有效的支持循环，降低心脏做功，为心功能的恢复赢得时间，在非手术心功能衰竭的患者和心脏病术后重度心功能不全患者的心肺辅助上具有重要的临床意义。

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[4] 贾明,周晔,邵涓涓,等.体外膜式氧合相关并发症分析[J].中华胸心血管外科杂志,2009,25(6):379-381.

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R654.2

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1671-8194（2013）01-0282-02