介入治疗妇产科急性大出血的临床分析

黄佳蓉 刘正飞

（四川省宜宾市第一人民医院妇产科，四川 宜宾 644000）

介入治疗妇产科急性大出血的临床分析

黄佳蓉 刘正飞

（四川省宜宾市第一人民医院妇产科，四川 宜宾 644000）

目的 探讨介入栓塞治疗妇产科急性大出血的临床效果。方法 采用Sel-dingers技术行子宫动脉或髂内动脉插管。应用数字减影血管造影术明确出血部位.使用明胶海绵颗粒栓塞。结果 50例患者中49例经栓塞后出血立即明显减少，1例栓塞后30min内又出现了大出血，行子宫切除手术，成功率达98%。术后均未出现严重并发症，术后随访49例均月经恢复正常。结论 介入栓塞治疗具有止血迅速、创伤小、并发症少、可保留子宫等优点，是治疗妇产科急性大出血的有效方法，可作为首选方法使用。

介入治疗；急性大出血

急性大出血是妇产科常见的并发症，具有突发性与难治性的特点。传统的治疗方法多采用快速输血、补液、应用止血和升压药物等一系列措施控制出血，当治疗无效危机生命的情况下，常需通过行双侧髂内动脉结扎术、子宫次全切术或子宫全切术来挽救生命，但手术创伤大，并发症高。近年来，随着介入技术的完善，止血迅速、操作简便，且对患者造成的副作用较小的治疗方法即动脉栓塞法，被广泛使用在妇产科[1]。本院采用此法治疗急性大出血患者，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究选自2010年4月至2012年4月我院妇产科行血管介入治疗的急性大出血患者50例，其中剖宫产术后24例，顺产后6例，胎盘因素6例，人工流产术后8例，晚期产后出血2例，搔刮宫颈术后2例，其余2例为妊娠刮宫导致的急性大出血。6例患者没有生育，10例患者希望可以生育。这些患者年龄波动于23～43岁，平均年龄33.61岁，累计出血量波动于800～2000mL。所有病例经过按摩子宫、大剂量缩宫素、欣母沛、米索前列醇等保守治疗均无效。

1.2 方法

在治疗休克的基础上，采用Sel-dingers技术。具体方法：先使用1%的利多卡因溶液对患者实行局部浸润麻醉，经右侧股动脉穿刺插管，行双侧髂内动脉造影，显示子宫动脉，明确出血动脉后，插入造影导管，选择进入子宫动脉，经导管注入明胶海绵制剂栓塞出血动脉，重复造影，见血管闭塞，无造影剂外溢后退出导管，股动脉穿刺部位压迫止血15 min，用绷带固定。介入成功后，患者无不适，足背动脉搏动正常，阴道出血量明显减少。手术后采取平卧，术侧肢体制动5h，观察双侧足背动脉搏动情况，并加用抗生素预防感染。在临床治疗过程中，还要为宫颈妊娠患者行特殊治疗，即实施栓塞前，先进行灌注化疗，采用50 mg MTX 作为化疗药物，也可以使用氟尿嘧啶0.75g至1.00g作为化疗药物。

2 结 果

2.1 治疗前的不同DSA情况

治疗前，患者的栓塞及动脉造影的情况为：在DSA上有20例患者的临床症状为活动性的出血，引起造影剂发生外溢；16例患者的子宫动脉出现了扭曲与增粗的现象，动脉的分支呈现出网状；另有14例患者的末梢血管出现了增多现象。

2.2 治疗后的不同DSA情况及愈后

在实行动脉栓塞手术治疗后，50例患者的阴道出血情况均得到了控制，时间是半个小时之内，子宫动脉的血流经治疗后消失。其中，32例患者治疗1周后少于2周停止出血，17例患者在治疗2周后停止出血，1例患者在剖宫产术后发生了严重感染，在实施栓塞手术后30min内又出现了大出血，为控制出血，立即行子宫切除手术，有效率达98%。在治疗后的3个月对50例患者进行了随访，并未发现疾病复发情况，经过栓塞治疗之后的1～2月，50例患者均已恢复正常的月经。

2.3 并发症

术后有3例患者出现轻度的右下肢酸胀麻木感，复查B超无异常，未做特殊处理，1周内均自行好转。4例出现不同程度的低热，37.5～38.5℃，持续3～5d，对症治疗后好转，无1例栓塞综合征发生。

3 讨 论

经多年临床实践表明，妇产科的妊娠疾病常常会引起急性大出血，因其出血量大且凶猛，很难被控制，此并发症可在短时间内导致休克，甚至危及生命[2]。以往，在止血、抗感染、抢救休克的同时行清宫术、按摩子宫、大剂量缩宫素、宫腔填塞纱条等保守治疗。但部分患者保守治疗效果欠佳，为了挽救患者的生命，在临床上常采用结扎骼内动脉及双侧子宫动脉。但血管结扎术后很快就能建立盆腔侧支的循环从而不能完全阻断血流，因此手术成功率不高且术后并发症多。而且大出血患者多处于休克状态，难以承受麻醉及手术，即使能够接受手术，由于手术区解剖关系紊乱止血失败率较高，部分患者最终以切除子宫为代价。子宫动脉卵巢支是卵巢血供50%的来源，切除子宫后必然会对卵巢的功能产生影响，也会对患者的生理及心理造成极大地伤害[3]。而近年出现的动脉介入栓塞术对于妇产科急性大出血的治疗效果良好，采用此治疗方法不仅可以避免子宫的切除，而且避免了切除子宫可能发生的并发症和后遗症。

3.1 动脉介入栓塞治疗的优势

在为患者进行栓塞手术的过程中，采用的局部麻醉也不会对其生理产生过大的干扰，动脉栓塞手术的施行时间一般约为40min，这样的手术时间对于大部分患者来说都是可以承受的，经过动脉栓塞手术治疗后，获得了明显的止血效果；此种手术还可以具体了解患者发生急性大出血的病因与部位，有利于直接进行病因的治疗[4]。此外，在动脉栓塞的同时，为患者行灌注化疗，灌注化疗的目的是让高浓度药物可以在胚胎上产生直接的作用，灌注化疗完成后，又实行了栓塞治疗，这样的治疗手段不仅能够将局部药物的浓度提高，也可以将药物的作用时间延长，最重要的是降低了患者全身发生不良反应的概率。本次研究的50例患者中49例经栓塞后出血立即明显减少，1例栓塞后30min内又出现了大出血，行子宫切除手术，成功率达98%。术后均未出现严重并发症，术后随访49例均月经恢复正常。因此，可以认为动脉栓塞手术具有安全保障。

3.2 动脉介入栓塞治疗的机制

子宫主要由子宫动脉、卵巢动脉及阴道动脉供血，并有丰富的侧支循环。介入治疗栓塞了双侧大部分子宫动脉，栓塞导致子宫动脉压力降低，血流缓慢，有利血栓形成，减少出血量。同时子宫供血减少，子宫平滑肌缺血缺氧导致收缩，阻断血流从而止血。因子宫有丰富的侧支循环且栓塞时把握栓塞的程度，子宫动脉栓塞时不会造成子宫完全缺血而坏死。明胶海绵是一种中效栓塞剂，只栓塞末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，既达到有效止血的目的，又防止子宫等盆腔脏器坏死，在2～3周后可完全吸收，使闭塞的血管再通恢复功能。

3.3 动脉介入栓塞治疗的并发症

子宫栓塞的近期并发症临床上常见的有发热、下腹部疼痛，臀部疼痛，下肢酸胀麻木。但经对症治疗后均能很快恢复。对于远期并发症，我院随访的患者均已恢复月经周期。至于卵巢功能恢复情况，本人认为进行子宫动脉栓塞手术时虽然阻断了子宫动脉卵巢支对卵巢的血供，但由于卵巢动脉及侧支循环的存在，且子宫动脉栓塞未破坏卵巢内正常的血管网，因此在使用合适的栓塞剂正常栓塞的情况下，对卵巢排卵功能的影响是轻微、短暂和可逆的。不会影响年轻女性的性激素分泌功能，也不会引起卵巢功能早衰或继发性闭经。

3.4 动脉介入栓塞治疗的护理

有研究报道称，如果对65例妇产科急性出血患者进行栓塞治疗，那么将会有20%的患者会在治疗后的5～24h之内再次发生出血，并需要再次进行治疗[5]。因此，在施行手术之后，需要对患者的生命体征进行密切的观察，以便尽早发现、尽早治疗，避免最佳治疗时机的延误。

综上所述，介入栓塞法不但能够诊断明确，且可在不开腹的情况下，有目的地栓塞出血血管，止血效果迅速、彻底，且能保留生育功能。而且，在手术过程中还可对患者行灌注化疗。所以介入治疗对于妇产科急性大出血有很好的临床应用价值，可作为首选方法使用。

[1] 陆瑜琼.剖宫产产后出血的干预性治疗[J].医学文选,2009, 25(4):912-913.

[2] 张孟增,路福志,张建民.妇产科急性大出血疾病的介入栓塞治疗[J].中国医学影像学杂志,2009,9(1):44-45.

[3] 秦秀妹,于江.产后出血的治疗进展[J].医学综述,2009,12(18): 1118-1119.

[4] 孙小琴,徐建.12例妇产科急性大出血选择动脉栓塞治疗分析[J].医护论坛,2011,18(24):254-255.

[5] 胡芸.65例妇产科急性大出血临床治疗及分析[J].中国现代医生,2012,50(3):137-138.

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1671-8194（2013）01-0140-02