实行抗菌药物零差价销售势在必行

汪安稳

（安徽省黄山市黄山区人民医院，安徽 黄山 242700）

实行抗菌药物零差价销售势在必行

汪安稳

（安徽省黄山市黄山区人民医院，安徽 黄山 242700）

目的 探讨实行抗菌药物零差价销售的必要性和坚迫性。方法 回顾抗菌药物临床应用的现状，分析抗菌药物滥用的原因和防治措施。结果 抗菌药物滥用现象普遍，危害严重，防治措施收效甚微。结论 “以药养医”是抗菌药物滥用的根本原因，实行抗菌药物零差价销售势在必行。

药品；抗菌药物；滥用；零差价销售

抗菌药物（Antibacterial drugs）是目前临床上应用范围最广、占医疗费用比重最高的药物之一。抗菌药物的临床应用，一方面给细菌感染的治疗带来突破性的进展；另一方面由于抗菌药物的广泛滥用，引起了耐药菌株的大量出现。因此，促进抗菌药物的合理使用，延长抗菌药物的使用寿命，关系到人类当前和未来的安危，已成为医疗卫生部门工作的难点和重点。近几年来，我国卫生部门出台了一系列的旨在加强抗菌药物合理使用的文件和规定[1-5]，但收效甚微。究其原因，笔者认为，这些措施没有触及抗菌药物滥用的根源——“以药养医”。为此笔者建议在全国范围内对抗菌药物实行零差价销售，必将对抗菌药物的滥用产生根本的转变。

1 我国抗菌药物使用现状

1.1 使用率高

据WHO最新资料：我国患者抗菌药物使用率达到70%以上，其中三级医院70%，二级医院为50%，一级医院为90%。我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物。我国抗菌药物用量是美国的600倍。住院患者抗菌药物的费用占总费用的50%以上（国外一般在15%～30%）。门诊感冒患者约75%应用抗生素。外科手术应用抗生素达95%。

1.2 选用起点高

调查显示，我国医疗机构抗菌药物主要应用种类为第二、三代头孢菌素、头孢菌素复方制剂、氟喹诺酮类等，属于卫生部规定的特殊使用类药物也呈逐渐上升趋势，如碳青霉烯类、四代头孢菌素等，广谱抗生素、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂等大量使用，其中头孢三代，四代临床使用率达78.3%；门诊抗菌药物应用也是如此。

1.3 不合理联用率高

联合用药应有明确指征，多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，围手术期预防用药，大多无需联合用药。但调查发现，医院联合用药的比例高达56.6%，远高于30%的国际水平，其中无指征联合用药占到22.1%。

1.4 用药时间长

表现为患者从生病到好转、病愈，一直使用；从手术前到手术后出院，一直使用。尤其是手术患者更严重。有些患者的感染已控制，既无症状，体温也不高，末梢血白细胞正常，继续用药数天，甚至用药2周以上直到出院才停药。

1.5 细菌培养和药敏试验率低

我国门诊感染性疾病患者进行细菌学检查的比例不超过10%，住院感染患者细菌学检查比例大致在20%左右，药敏试验率15.5%，且细菌学检查时机大都在应用抗菌药物之后，甚至长期应用抗菌药物治疗效果不佳时才进行细菌学检查，这样所得结果对临床用药的参考价值已经很小。

2 滥用抗菌药物的危害[6]

诱发细菌耐药：细菌等病原微生物为抗御抗菌药物在不断变异，耐药菌株也随之产生。据资料，现在耐红霉素的金黄色葡萄球菌已超过50%，耐头孢菌素的菌株达40%以上，耐喹诺酮的菌株在35%左右。

损害人体器官：抗菌药物在治疗感染的同时，也会造成人体损害，如影响肝肾功能、消化道反应，以及引起再生障碍性贫血等等。如喹诺酮类药物可损害年幼动物软骨，使承重的骨关节出现水泡，少数患者可出现关节痛和炎症等；氯霉素服用后难以灭活，可引起“灰婴综合症”，严重者可致死亡。

诱发二重感染：正常情况下，细菌在人体的口腔、呼吸道、消化道等都有寄生，各类菌群维持着平衡状态。但如果长期使用广谱抗生素，敏感菌会被杀灭，而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的其他微生物也乘虚而入，导致又一次的感染。

危害人类社会：抗菌药物滥用可导致该区域某些细菌耐药现象的发生，其感染的治疗将变得十分困难。如此以往，人类将对细菌束手无策。像现在的耐多药结核菌已经成为世界上结核病防治工作的难题。

医药资源浪费：抗生素的生产方法有天然、半合成和合成3种，而前两种方法都需要粮食做培养基；另外，新发明的抗生素价格相对昂贵，如果滥用，必将造成资源的浪费和患者治疗费用居高不下。

3 抗菌药物滥用的主要原因

①部分临床医师知识缺乏，抗菌药物临床合理应用能力不尽人意。②有些医师为了避免医患纠纷，按患者及其家属的要求开具抗菌药物。有的患者看到一些医药广告后，到医院直接要求医师开某种药品，如果医师拒绝的话，有的时候确实会产生不必要的纠纷。在可用抗菌药物、没有禁忌证的情况下，医师可能会按照患者要求来做，但是否科学、经济、合理，这时就不敢这么说了。③个别药品生产经营企业为了本位利益，在营销过程中，用“回扣”和“开单提成”等不法手段向医疗机构推销抗菌药物，加之极个别的医师确实存在医德医风问题，导致抗菌药物使用的不规范。④大众缺乏科学使用抗菌药物的意识，看病时主动要求开具抗菌药物的现象比较普遍，另外患者自我用药过程中不合理应用抗菌药物的现象也比较多见。⑤还有一些深层次的原因，如非盈利医院的补偿机制不完善，财政补助不到位，“以药补医”的机制仍然在大多数医院发挥着重要的作用。⑥还有多种因素导致的患者在诊疗前就对抗菌药物敏感性降低，临床医师为了取得良好的治疗效果，在诊疗过程中不得不提高抗菌药物的使用量和应用强度。

4 抗菌药物滥用的主要表现

①用药不对症。部分医师对多种抗菌药物的特点、适应症和注意事项缺乏了解，把抗菌药物用于预防和治疗不是微生物感染的疾病，或者应用对病原体无效的抗菌药物。②用法不当。使用抗菌药物剂量不足或过大，过早停药或延期用药，不合理的联合用药等。③用药途径不正确，忽略了药物在体内的吸收途径和分布情况。④出现毒副反应仍继续用药，企图增加剂量或延长疗程以达到治疗目的。⑤不该用时滥用，不选择疗效最佳、毒副作用最小、价格适中的药物，滥用价格昂贵的抗菌药物。

5 我国政府整治抗菌药物滥用进程[1-5]

①2004-8-10 中华医学会、医院管理学会、中国药学会联合制定“抗菌药物临床应用指导原则”。②2004-8-19 国家卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发出通知：“推动合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为”。③2006-12-15 中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸道感染优化治疗协作组向全国医师发出：“优化抗菌治疗”的倡议。④2009-3-25 卫生部办公厅：“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”。⑤2011-4-18 卫生部印发“2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案”。明确了医疗机构负责人为抗菌药物合理使用的责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。严格落实抗菌药物分级管理制度。应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；加强抗菌药物购用管理。严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。落实抗菌药物处方点评制度。通过对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构和医务人员依法依纪给予处理[7]。⑥2011-8-3 卫生部公布《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿）。⑦2012-8-14卫生部公布《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）。

6 实行零差价销售是防治抗菌药物滥用的有力措施

药品零差价是指医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者，经营者不得从中赚取利润。药品零差价政策的直接目标是为了减少药品销售过程中过多的中间流通环节，最终使虚高的药价降下来。抗菌药物是目前临床上使用量最大、占医疗费用比重最高的药物之一，滥用现象非常普遍。虽然政府相关部门采取了一系列的措施，做出了相应的规定，但收效甚微。其原因在于这些措施没有触及抗菌药物滥用的根源，那就是“以药养医”。当前，由于政府对医院的财政投入严重不足，药价虚高、医院对药品加价是医院利润的主要构成部分，也是老百姓看病贵的关键所在。医院管理层为了维系医院的正常运转，不得不鼓励医师从患者那里想方设法谋取“钱”，于是，本应严格管理的抗菌药物被普遍滥用，至于对医师的大处方和使用高价抗菌药物也是睁一只眼，闭一只眼。因此，只有对抗菌药物实行零差价销售，切断其与经济利益的联系，使抗菌药物的使用失去利润的驱动，医院管理层才会对抗菌药物的滥用采取有效的治理措施，才会对滥用抗菌药物的行为和人员动真格，否则那都是空话。

综上所述，实行抗菌药物的零差价销售，对于防治抗菌药物滥用，降低患者的医药费用，防止细菌耐药，具有十分重要的意义。我们强烈建议相关部门采取积极的措施，使这一利国利民的大好事付之实施。当然，在实施的过程中，还存在医院需要加大政府财政投入等一系列问题，需要在实施的过程中加以解决。

[1] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号, 2004.

[2] 卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫医发[2008]48号,2008.

[3] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号,2009.

[4] 处方管理办法[S].卫生部令第53号,2007.

[5] 卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发[2010]28号,2010.

[6] 赵文静,刘霞.抗菌药物的滥用与危害[J].中国现代药物应用,2009, 3(21):98-99.

[7] 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2011]56号,2011.

Implementation of Antimicrobial Drugs zero Price Sales be Imperative

WANG An-wen
(Huangshan District People's Hospital, Huangshan 245700, China)

Objective To study the extraction of antibacterial drug sales zero difference the necessity and urgency of kennedy. Methods a retrospective review of the clinical application of antimicrobial agents in the current situation, analysis of antimicrobial drug abuse causes and prevention measures. Results antimicrobial drug abuse phenomenon, serious harm, prevention measures have little effect. Conclusion "In order to support drug treatment," the fundamental reason is the abuse of antibacterials, execute antibacterial drugs zero spreads sales be imperative.

Drugs; Antibiotics; Abuse; Zero price sales

R978.1

A

1671-8194（2013）01-0027-02