局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大

毕颜辉* 王黉遒 张 莉

（吉林省四平市中心医院耳鼻咽喉科，吉林 四平 136000）

局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大

毕颜辉* 王黉遒 张 莉

（吉林省四平市中心医院耳鼻咽喉科，吉林 四平 136000）

目的探讨局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大的手术治疗效果。方法对49例鼻中隔偏曲并一侧或双侧下鼻甲肥大患者，应用局麻鼻内镜下鼻中隔手术，并根据下鼻甲肥大的不同特点予以不同处理。结果49例患者均能在局麻下配合完成手术。随访6个月以上，患者鼻塞、头痛改善或消失，无并发症发生。结论局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大效果明显，创伤小，费用低，有较好的临床应用价值。

鼻内镜；鼻中隔；下鼻甲；微创治疗

鼻中隔偏曲的患者常常合并一侧或双侧下鼻甲肥大，单纯行鼻中隔矫正手术常不能很好地解决鼻腔通气问题。近年来，随着鼻内镜技术的广泛开展，越来越多的先进技术在鼻科得到应用。总结我科自2010年1月至2011年6月应用局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大病例，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

筛选2010年1月至2011年6月在我科住院局麻手术的鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大患者49例，其中男性31例，女性18例，年龄18～52岁，平均27岁。其中单侧下鼻甲肥大21例，双侧下鼻甲肥大28例，有头痛症状16例，合并变应性鼻炎8例。

1.2 筛选方法

筛选的49例患者均以鼻塞为主诉就诊，部分病例有头痛、嗅觉减退及变应性鼻炎症状。所有病例既往均无鼻部手术史。术前均行鼻内镜及鼻部CT检查，鼻内镜检查发现鼻中隔偏曲并一侧或双侧下鼻甲肥大；鼻部CT检查显示鼻窦正常，下鼻甲肥大为黏膜增生或骨性增生。

1.3 手术方法

麻醉方式：49例患者全部采用鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸润麻醉。麻醉前鼻内镜下首先观察双侧下鼻甲形态及与鼻中隔关系。鼻中隔手术：采用鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正手术[1]。局部麻醉采用1%丁卡因10mL加1%肾上腺素1mL混合后行鼻腔表面麻醉，再用1%利多卡因行局部浸润麻醉及蝶腭神经阻滞麻醉。于鼻前庭皮肤黏膜交界处行“（”型切口，且向鼻底延伸，切开黏膜、黏软骨膜和软骨，保留对侧黏软骨膜完整。内镜直视下分离切口侧鼻中隔黏膜软骨膜，向上向后直至筛骨垂直板及犁骨上后部，向下向后鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，并细心分离对侧黏软骨膜。用咬骨钳咬除方形软骨尾侧端的垂直软骨条约2mm，咬除鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨条，再咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和颚骨鼻嵴以及基底部水平软骨条。若为软骨明显偏曲，可在凹面对软骨划痕，起到拉直软骨作用。对重度高位偏曲的筛骨垂直板可用咬骨钳夹持使其骨折而不切除，然后把方形软骨复位于正中，对合双侧黏软骨膜，切口缝合两针。下鼻甲手术：①下鼻甲黏膜增生者，采用低温等离子射频消融术。内镜下，先用1%利多卡因作下鼻甲黏膜下浸润麻醉，使下鼻甲约达收缩前形态。射频输出功率5档。用45号刀头浸入生理盐水后，选择下鼻甲游离缘或内侧面进入黏膜下，消融下鼻甲肥厚部位，主要为下鼻甲下方游离缘，下鼻甲后端及前端。持续时间约10秒左右，内镜下可看到下鼻甲回缩，黏膜渐变苍白。退出刀头时采用射频止血。对变应性鼻炎患者，可同时将鼻丘处及中鼻甲游离缘后端烧灼。②下鼻甲骨性增生者，先将下鼻甲骨折外移。内镜下，在下鼻甲前端作切口，从前向后分离出下鼻甲骨，部分切除下鼻甲骨，复位黏骨膜，重新塑形下鼻甲。鼻中隔及下鼻甲手术结束后，双侧鼻腔用膨胀止血海绵填塞压迫，常规应用抗生素预防感染。2d后取出膨胀止血海绵，5d后清理鼻腔伪膜，7d出院。

2 结 果

49例患者均在局麻下配合完成手术。术后患者鼻塞症状逐渐缓解。随访6个月，患者诉鼻腔通气较术前明显好转，对手术效果满意。16例合并头痛患者头痛消失，8例合并变应性鼻炎患者鼻腔过敏症状明显改善。内镜检查见鼻中隔矫正满意，下鼻甲体积缩小，无鼻中隔穿孔，鼻腔粘连及鼻腔干燥等并发症。

3 讨 论

鼻中隔偏曲在临床上比较普遍，且往往都伴有不同程度的下鼻甲肥大。鼻中隔黏骨膜下矫正术一直被认为是鼻中隔偏曲的传统术式。过去有一种观点认为，行鼻中隔矫正术后，代偿肥大的下鼻甲会逐渐回缩，鼻腔通气亦会随之改善，所以只行单纯的鼻中隔矫正，而不处理肥大的下鼻甲。鼻内镜技术带来了鼻科学的一场革命，不但在技术上解决了过去手术的难题，而且从理论上为鼻腔鼻窦的治疗提供了新的依据。随着鼻内镜技术的日臻成熟，相关领域的技术亦不断发展，他们相辅相成，互相促进。韩德民等[1]于2009年提出了鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正手术的概念，即通过解除产生三个张力的核心区域的方法，消除鼻中隔软骨和骨质间的张力，可同时解决鼻中隔前位，后位、高位偏曲和嵴、距状突等局部畸形，保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架，将手术上升到微创手术，这使得鼻中隔偏曲的手术又有了进一步的提高。而且很大程度上避免了中隔穿孔、中隔煽动、鞍鼻等并发症的发生。本组病例通过这种术式，术后患者获得了较好的手术效果，均无并发症发生。

下鼻甲的手术方法很多，有下鼻甲切除术；下鼻甲黏膜下切除术；电动吸切器切除术；下鼻甲整形术；下鼻甲外移骨折术；射频消融术；激光手术；等离子体手术；电凝手术；下鼻甲局部皮质类固醇激素和硬化剂注射；冷冻手术等。许庚等[2]认为：下鼻甲黏膜下部分切除术及黏膜下凝固术（低温等离子射频、激光）应是最佳选择方式。目前认为理想的下鼻甲手术疗效应达到[3]：缩小肥大的下鼻甲体积；恢复下鼻甲在鼻腔内的正常形状；恢复正常的鼻阻力；尽可能多的保留下鼻甲黏膜；操作简单易行。这都充分说明了对下鼻甲鼻黏膜功能的重视。我科针对下鼻甲不同肥大原因采取不同的微创手术方法：①黏膜肥大者，采用低温等离子射频消融；因低温等离子射频消融刀能使靶组织在低温下打开分子键，致组织碳化凝固性坏死，坏死组织吸收后由纤维组织修复产生收缩，使下鼻甲体积减小。尤其是下鼻甲后端黏膜肥大，处理一定要到位。低温等离子射频最大的优点是在黏膜下消融，减少了对鼻黏膜的损伤。而且术后反应轻，恢复快，操作简单，不易出现并发症。特别适于合并变应性鼻炎的患者。②骨质肥大者，先将下鼻甲骨折外移，然后采用下鼻甲黏膜下部分切除术；保留下鼻甲黏膜，去除增生的下鼻甲骨，使下鼻甲体积减小，改善鼻腔通气。但骨质不要去除太多，而且下鼻甲黏膜尽量保持完整。但亦要注意下鼻甲后端肥大的处理，才能保证手术效果。

综上所述，采用局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大，具有手术时间短，视野清晰，出血少，并最大限度的保留鼻中隔支架，减少对鼻黏膜的损伤，尽可能地保护下鼻甲的加温、加湿、纤毛运动及维持鼻阻力功能的功能。而且术后康复快，操作简单，费用低廉（是全麻手术费用的1/2左右），疗效满意。有较好的临床应用价值。

[1] 韩德民,王彤,臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘,2009,24(2):103-105.

[2] 许庚,杨钦泰,徐睿,等.对下鼻甲手术的评价[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2003,10(4):197-198.

[3] 王琪.下鼻甲肥大的外科治疗[J].中国医学文摘:耳鼻喉科学,2008,23(5):280-281.

R765.3+1

B

1671-8194（2013）15-0230-02

*通讯作者：E-mail： jlspbyh@163.com