103例胸腔镜辅助微创全肺切除术患者围手术期的临床护理分析

原少清 何 薇* 李平东 殷远梅

（广州医学院第一附属医院，广东 广州 510000）

103例胸腔镜辅助微创全肺切除术患者围手术期的临床护理分析

原少清 何 薇* 李平东 殷远梅

（广州医学院第一附属医院，广东 广州 510000）

目的分析胸腔镜辅助微创全肺切除术患者围手术期临床护理特征，为全肺切除术患者临床护理提供理论依据及方法参考。方法采取回顾性分析法，对我院103例胸腔镜辅助微创全肺切除术的围手术期的护理要点进行分析。结果术后出现相关的并发症27例，其中心律失常11例，急性心力衰竭2例，呼吸衰竭3例，脓胸1例，肺部感染、皮下气肿等其他并发症9例，除1例因急性肺动脉栓塞死亡外，均康复出院。结论认为规范的专科术后护理，包括监测生命体征、重视患者诉求、输液节奏管理、加强呼吸道管理、胸腔闭式引流护理、体位护理是渡过术后风险期的重要保证。

胸腔镜；全肺切除术；护理

胸外科常规术式有肺叶切除术，肺段或楔形切除术，袖状切除术以及全肺切除术。其中全肺切除术主要应用于病灶位于或已侵犯至肺门结构，且肺叶切除术或者袖状切除术均无法彻底切除病灶的情况，为后续治疗创造有利条件。全肺切除术常见于中央型肺癌和结核毁损肺，全肺切除术较其他常规肺切除术式创伤最大，肺功能丧失最多，术后出现严重并发症的风险亦随之升高[1]。我院采取胸腔镜辅助微创全肺切除术，减少患者创伤，现将103例胸腔镜辅助微创全肺切除术后临床护理特征报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

抽取2006年1月至2011年12月在我院胸外科住院患者，纳入标准：胸外科实施全肺切除术且术后认知功能良好的患者；排除标准：病例资料不齐全的患者。经过筛选共收集103例，其中左全肺切除术72例，右全肺切除术31例；男性74例，女性29例；年龄32～69岁，中位年龄53.6岁。患者详细资料分布情况见表1。

1.2 手术方法

所有患者均在气管插管全麻下完成胸腔镜辅助微创全肺切除术。其中右全肺切除72例，左全肺切除源31例。根治性切除82例，姑息性切除21例。心包内肺血管处理23例，其中仅在心包内处理左下肺静脉3例，右下肺静脉1例。心包部分切除19例，气管侧壁及隆突部分切除8例，上腔静脉侧壁切除5例，扩大胸壁切除9例。术后予以持续或定期监测生命征，及时了解患者诉求；合理安排静脉输液，定期协助呼吸道排痰，观察并记录胸管引流情况；指导术后康复训练以及健康教育。

1.3 结果

术后出现并发症27例，其中心律失常11例，急性心力衰竭2例，呼吸衰竭3例，均经过机械辅助通气治疗后好转，脓胸1例，肺部感染、皮下气肿等其他并发症9例，除1例因急性肺动脉栓塞死亡外，均康复出院。

表1 全肺切除术患者资料分布表

2 围手术期的护理

2.1 肺康复护理

全肺切除术是创伤性很大的手术，而且手术本身就不可避免地造成患者呼吸功能下降，极易发生呼吸系统等并发症。研究表明[2]术后早期患者肺功能明显受损，肺活量可减少50%～60%，一次通气量可减少25%。在本研究中在术前对患者进行肺康复健康教育，对术后影响进行肺康复的问题进行分析及引导，提高患者在术后进行肺康复锻炼的依从性，83.4%（86/103）的患者在手术清醒后就开始进行深呼吸及咳嗽咳痰锻炼，75.7%（78/103）术后第一天开始在床上活动躯干及四肢，34.0%（35/103）术后第3天进行踩单车锻炼，不仅有利于肺复张，同时也降低肺部感染的发生率，促进患者的肺功能的恢复。

2.2 胸腔闭式引流护理

①留置管道期间的护理：肺切除术后留置胸腔闭式引流管的目的一般是引流胸腔内积气、积液。但在全肺切除术后前3d内胸管放置的目的还有一个是保持术后患侧胸腔内张力以适应纵膈两侧压力变化，从而维持纵膈的平衡，防止因纵膈摆动引起心律失常等并发症。置管期间要按照常规做好胸管的护理。②开放胸管的观察与护理：胸管平时用止血钳夹闭，根据个体情况，由医生定时开放，每天短时间开放，一次放液量从100mL逐日递增，少量多次，根据患者情况逐渐到全开放。放液时医护人员要密切观察患者体征和症状变化，放液时遵循3个原则：嘱患者保持安静，勿咳嗽或讲话；能坐起来不要躺下；放液速度能慢勿快。每次查房时须重点观察胸管状态，夹闭或开放是否正确，如有疏漏及时纠正。护理人员需要观察气管位置是否居中，从而判断纵膈是否在正常的位置，具体的方法是：护士站在患者术侧，面向患者，用靠近患者一侧的食指，无名指分别放在患者胸锁乳突肌与气管夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡，气管位置居中，若无名指偏向中指时，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高[3]。在本组研究中有11例患者出现不同程度纵膈移动，通过夹闭引流管定时由医生开放、卧床休息、禁健侧卧位等处理措施，患者纵膈移动状况得以缓解。③拔除胸管的观察与护理：一般气管、纵膈位置在全肺切除术后48h左右基本定型，可以考虑拔管；72h定型最佳，为安全把拔管的时机。在本研究中有94.17%（97/103）患者在拔管后出现引流口胸液渗出的情况，保持患者敷料的清洁，告知患者伤口渗也是正常现象，保持伤口清洁干燥，需解除患者疑虑。

2.3 加强气道护理，预防肺部感染

全肺术后患者呼吸道分泌物增多，处理不及时容易出现肺不张并发肺部感染等一系列并发症，因此定期鼓励并协助患者主动咳痰。术前给予呼吸运动训练指导以利术后主动排痰。遇到痰液不易咳出时，可在胸骨上窝第3～5气管软骨环处食指中指轻柔施压诱发咳嗽动作，也可叩击背部，空心手掌自下而上，由外向内轻轻拍打背部，视患者反应灵活调整拍打节奏。所有的患者术后均常规给予雾化吸入，达到稀化痰液，使痰液易于咳出的目的。必要时床边使用负压吸引机吸痰，对其中10例老年患者，经过上述措施仍然难以排除，血氧饱和度持续低于95%，通过纤维支气管镜吸痰，将肺部痰栓吸出，预防肺部感染的发生。

2.4 监测生命体征，预防术后并发症的发生

严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度、肢端温度变化，以判断循环功能。本研究中对11例心率失常患者给予西地兰、可达龙等药物，心率失常获得缓解。术后对并发症的观察和预防是降低患者术后风险、缩短住院时间的重要因素，在本研究中有1例老年患者卧床5d下床上厕所时突然出现抽搐、意识丧失，立即心肺复苏后意识恢复，心电图示心动过速，考虑发生PTE，在向家属交待病情时，患者突然大叫一声，呼吸心跳停止，抢救无效死亡；早期对潜在并发症进行干预，对其中3例呼吸衰竭患者给予机械辅助通气治疗后好转，1例脓胸患者通过反复生理盐水冲洗方法康复。此外全肺切除后右心后负荷相应增加，易发生心力衰竭（2/103），为防止前负荷增加，应严格控制输液量和输液速度。我们遵循原则是宁少勿多，宁慢勿快，晶胶比例适当，输液速度控制在每小时120mL以内，必要时使用输液泵控制滴速，同时准确记录24h出入量，维持出入量平衡。

2.5 其他护理

①体位护理：全麻术后体位一般取绝对平卧12h，待生命体征平稳后改半卧位或半侧卧位。术后一般3d内不宜下地活动，否则容易出现头晕，胸闷或气促等不适。术后2周内避免完全侧卧位，以免纵膈过度移位引起休克，术后2周内更不可完全健侧卧位，以免压迫健侧肺组织，影响气体交换，加重缺氧。②疼痛护理：由于微创伤开胸手术较传统开胸手术，术后疼痛明显减轻，给予非甾体类或弱阿片类镇痛药大都可缓解。注意翻身或变动体位时固定好胸管，避免各种引起胸管牵拉的动作，咳嗽时用手轻轻按压伤口，可有效减轻疼痛[4]。③心理护理：由于全肺切除常常伴随较多的并发症，如心律失常、肺部感染、肺不张、胸腔内出血、乳糜胸等，尤其是随着患病年龄的越来越低龄化，担心手术后生活质量，担心全肺切除术后因脊柱侧弯引起的体型上的改变，患者的心理压力大，护理上一定要注意做好患者的健康教育和心理疏导，建立良好的护患关系是缓解患者焦虑的前提保证，术后通过定期、有效的电话、上门、返院随访，保持与患者的联系，利于护患长期良性沟通和减轻患者心理压力。

3 讨 论

全肺切除术是肺叶切除术或袖状切除术均无法达到彻底切除病灶时的最后选择，术后仅一侧肺行使呼吸和循环功能，肺功能损伤最大，代偿潜能明显降低，同时心脏负担明显增加，出现呼吸和循环衰竭的风险大大增加。由于麻醉、切口疼痛、胸部包扎过紧、膈肌麻痹以及术后胸腔积气积液、全身营养状况差、胸腔闭式引流等诸多因素影响，肺功能与术前相比有较大变化，围手术期的功能锻炼，尤其是呼吸功能锻炼，对全肺切除术患者的术后康复中的作用极其重要。2007年美国医师协会临床指南[5]中指出：术后功能锻炼的效果取决于患者的依从性，因此在本研究中加强对患者的健康教育，提高患者的依从性，取得良好的效果。

对全肺切除术后患者胸管护理尤其重要，术后胸管放置的目的还有一个是保持术后患侧胸腔内张力以适应纵膈两侧压力变化，从而维持纵膈的平衡防止造成纵膈偏移，对术后的胸管进行严格管理，合理控制引流管的开放对可减少术后并发的发生率[6]。此外由于纵隔失去一侧肺组织的支撑，适应这种生理改变需要一段时间，因此在术后过渡期间容易出现心律失常包括早搏、房扑、房颤等并发症，严重者可出现房扑、房颤。心律失常多在术后3d内出现，轻者无需特别处理，如偶发房早，室早等，但需谨慎跟踪进展情况。重要的是排除心律失常的诱因，如有无相关心血管病史，患者情绪是否稳定，呼吸道排痰是否到位，输液节奏是否合理，是否与某种药物或补液有时间关联等，减少导致心律失常的诱发因素。鉴于这些全肺术后病理生理变化特点，我们在临床护理中需要加强对该种手术的临床护理要点分析，预防术后并发症的发生，协助患者平稳度过风险高发期，缩短术后住院时间。

[1] 何建行.微创伤胸外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2005:313-325.

[2] Nezu K,Kushibe K,Tojo T,et al.Recovery and limitation of exercise capacity after lung resection for lung cancer[J].Chest,19 98,113(6):1511-1516.

[3] 王秀华,崔玉森,周书之.成人开胸术后引流管的护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):543-545.

[4] 卜艳彬,赵娟娟,宫玉翠,等.3种胸科术后诱导性主动咳嗽方法比较与效果观察[J].中华现代护理杂志,2011,17(24):2895-2897.

[5] Andrew L,Gerene S,Richard C,et al.Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].CHEST.2007,131:4S-42S.

[6] 冯丽鸿.1例支气管胸膜瘘患者留置深静脉穿刺针的护理[J].中华现代护理杂志,2009,15(31):3310-3311.

R473.6

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1671-8194（2013）15-0350-02

*通讯作者：E-mail： hewei25032727@163.com