175例腹壁切口疝的外科治疗体会

董陈诚 钟 漓* 田小林 庞凌坤

（桂林医学院附属医院胃肠外科，广西 桂林 541001）

175例腹壁切口疝的外科治疗体会

董陈诚 钟 漓* 田小林 庞凌坤

（桂林医学院附属医院胃肠外科，广西 桂林 541001）

目的探讨不同方法治疗腹壁切口疝的情况，总结治疗经验。方法对我院2008年2月至2012年2月间进行手术治疗的175例腹壁切口疝患者进行系统性回顾性研究。结果腹腔镜下切口疝修补术（LVHR）组的预后好于开放式腹壁切口疝修补法（OVHR）组；开放式腹壁切口疝修补法（OVHR）组的预后好于单纯缝合修补法组。结论腹腔镜下切口疝修补术（LVHR）在我国开展的潜力无限。

腹壁切口疝；手术；治疗

腹腔镜下腹壁切口疝修补术（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）为近年来省级医院开展起来的以OVHR的术式为基础的“后入路”腹腔内修补法，其创伤小，恢复快同时降低了手术本身引起的并发症[1]。我院为桂林地区最大的一家三级甲等教学医院，此类手术开展较多，技术相对成熟。为了丰富IH治疗的相关文献资料，总结治疗经验，特开展此次临床研究。

笔者对桂林医学院附属医院胃肠外科自2008年2月至2012年2月间进行手术治疗的175例IH患者进行系统性回顾性研究，其中单纯缝合术42例，腹腔镜下腹壁切口疝修补术49例，开放式腹壁切口疝修补法84例。现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次所选腹壁切口疝的患者样本均为经我科手术治疗的患者，共175例。其中男性患者61例，女性患者114例，年龄在23～72岁，平均年龄为，67.21岁。腹壁缺损大小介于1.5cm×2.0cm和15.4cm× 17.1cm之间（平均为98.37cm2）。单纯缝合术组42例，其中男性患者17例，女性患者25例，年龄在32～51岁，平均年龄为47.11岁。腹腔镜下切口疝修补术（LVHR）组共49例，其中男性患者19例，女性患者30例，年龄在23～70岁，平均年龄为62.75岁。开放式腹壁切口疝修补法（OVHR）组84例，其中男性患者25例，女性患者59例，年龄在34～59岁，平均年龄为49. 80岁。

取95%的可信区间：三组数据在性别、年龄的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方式选择

①单纯缝合修补法组：a.手术方式选择标准：本组患者腹壁缺损在5cm以下，预期应用单纯缝合修补法治疗复发率较低者，患者同意应用单纯缝合修补法，愿意承担手术造成的各种并发症。b.手术步骤：切除原切口周围的瘢痕，分离腹壁各层组织，暴漏切开疝的疝环，从疝环边缘开始向周围分离肌筋膜层5cm左右，游离出疝囊，游离腹腔内疝和引起症状的粘连，疝囊处理完毕后应用单纯连续缝合法修复。②开放式腹壁切口疝修补法（OVHR）组：a.手术方式选择标准：本组患者腹壁缺损在5cm以上，应用单纯缝合修补法无法彻底治愈（或复发率较高）者，患者同意应用开放式腹壁切口疝修补法且不同意应用腹腔镜下切口疝修补术，愿意承担多出普通手术的费用，愿意承担手术造成的各种并发症。b.手术步骤：解剖出皮肤、皮下组织和疝囊；还纳疝内容物；游离腹壁和腹腔内及疝环部位的粘连，游离范围超过缺损边缘3cm以上；通过测量疝环，剪裁出合适的补片大小，将防粘连面朝向腹腔；补片的边缘留置4根悬吊缝线，覆盖补片于缺损部位。在腹壁上选取合适的位置应用穿刺针拉出预留的悬吊缝线于皮肤上，拉紧穿出的缝线；补片应贴紧腹壁并充分展开；将悬吊缝线打结于皮下组织内；放置引流管，应用间断缝合法进行缝合。③腹腔镜下切口疝修补术（LVHR）组：a.手术方式选择标准：本组患者腹壁缺损在5cm以上，应用单纯缝合修补法无法彻底治愈（或复发率较高）者，患者同意应用腹腔镜下切口疝修补术，愿意承担多出普通手术的费用，愿意承担手术造成的各种并发症。b.手术步骤：常规建立气腹；应用开放式方法放置第一个套管，起到避免损伤疝内容物及肠管的目的；把腹腔镜置入，先探查无误后置入其他套管于腹壁切口疝对侧的腹壁，套管与套管之间应保持一定的间距，避免操作时相互干扰；松解腹壁切口疝部位下方的腹膜和周围组织肠管及大网膜之间的粘连；应用超声刀津贴腹壁游离腹腔粘连，同时注意通过腹壁外侧进行触摸并按压腹壁来改变疝缺损的位置，操作过程中避免损失肠管；游离腹壁切口疝周围6cm以上的范围，仔细检查，确定所有腹壁缺损部位均被游离；清除缺损部位的脂肪组织；测量腹壁切口疝的大小选用合适的补片（我们所选补片均超过缺损边缘6cm以上，并将补片防粘连面对准腹腔）；通过套管讲卷曲的补片送入腹腔；应用不可吸收线固定补片的周围；应用穿刺针穿出不可吸收线，将其固定在腹壁上（操作过程中应计算好位置）；应用腔内缝合器固定补片；通过钉枪固定补片于筋膜组织和肌肉上；放出腹腔内气体，缝合套管缺损处；术后常规应用腹带收紧腹部10周以上，对于术后腹部疼痛等情况给予合理的对症处理。

2 结 果

所有患者均手术顺利，无术中中转者。三组术后第一天，第二天，第三天疼痛评分具有统计学差异（P＜0.05）。

单纯缝合修补法组术后发生缝合区感染血肿及随访6个月内复发者共11例（占总数的26.2%）；单纯缝合修补法组术后发生缝合区感染血肿及随访6个月内复发者共11例（占总数的26.2%）；开放式腹壁切口疝修补法（OVHR）组术后发生缝合区感染血肿及随访6个月内复发者共12例（占总数的14.3%）；腹腔镜下切口疝修补术（LVHR）组术后发生缝合区感染血肿及随访6个月内复发者共2例（占总数的4.1%）；三组比较具有统计学差异（P＜0.05）提示：腹腔镜下切口疝修补术（LVHR）组的预后好于开放式腹壁切口疝修补法（OVHR）组；开放式腹壁切口疝修补法（OVHR）组的预后好于单纯缝合修补法组。

3 讨 论

腹壁切口疝（incisional hernia，IH）是常见的腹部外科手术并发症[2]。我国对其发生率尚无权威资料说明，但欧美国家文献记载其发生率可达5%～15%。德国研究表明其年IH发生数为5万例左右，美国同类报道也说明其每年新出现45万例IH患者[3]。我国医疗技术和设备的整体水平比不上欧美国家，鉴于发达国家同类手术术后IH发生率较高，可想而知，我国IH的发生率也不至于太低，同时我国人口基数较大，故总发病人数必然居高不下。因此结合我国实际，开展关于IH治疗的研究是非常有意义的，可以帮助我国IH患者减轻因疾病带来的痛苦。

IH保守治疗难以治愈，一般均应进行手术治疗[4]。目前国际上通用三种手术方式来治疗IH，分别为单纯缝合修补法，开放式腹壁切口疝修补法（open ventral/incisional hernia repair，OVHR），腹腔镜下切口疝修补术（laparoscopic ventral/incisional hernia repair，LVHR）。单纯缝合修补法是临床上最常用的治疗IH的方法，手术难度小，技术已经成熟，但是其术后复发率较高，有资料表明其复发率可达50%左右[5]。伴随各种生物补片的发展，OVHR的手术开展越来越多，其治疗效果和术后复发率显著下降，但由于其手术术式较多，每种术式均有其局限性，常规认为包括Onlay、Inblay、Sublay、IPOM四种手术方式。Onlay由于其复发率＞20%，已经基本不再采用。Sublay操作步骤比较复杂，因手术对患者造成的创伤较大，术后腹壁疼痛、感染及积液的发生率较高，在对IH的治疗上选择应用比较局限。IPOM为腹腔内放置补片修补法，可用于治疗腹腔内粘连不重，但疝环较大，腹膜存在缺损的IH患者，术中不必切除疝囊组织，且国内外同行均通过补片边缘重叠5cm以上来降低术后再次IH的发生率，其应用越来越多，预后相对Onlay、Inblay、Sublay均有明显改良，但是IPOM要求补片与腹腔直接接触，对补片的材料及制作难度需求比较苛刻，从而因补片材料而增加的手术费用较Onlay、Inblay、Sublay明显增加，其因为固定补片给腹壁和其内组织造成更大的损伤。目前同行已经达成共识：缺损低于5cm的IH可应用单纯缝合修补法，5cm以上需采用OVHR，10cm以上应采用OVHR中的IPOM进行手术治疗。

腹腔镜应用于腹壁切口疝的治疗在我国已经展开多年，我科绝大多数医师已经在大量临床实践的基础上熟练掌握此门技术。国内外尚无充足的循证医学证据证明LVHR优于OVHR，但在我们临床实践的基础上发现在患者经济条件允许的情况下LVHR的术后疼痛和复发率要远低于单纯缝合法和OVHR。相信随着我国经济的发展，LVHR的应用会越来越广泛，逐渐从省级医院到市县级医院开展。

[1] 李巍,董晓彤,张学军,等.腹腔镜腹壁切口疝补片修补临床分析[J].中国综合临床,2010, 26(4):419-421.

[2] 克力木,张成.腹壁切口疝的腹腔镜修补与开放式手术的比较[J].外科理论与实践,2010, 15(6):673-676.

[3] 许峰峰,肖隆斌,谭进富,等.腹壁切口疝的外科治疗体会(附160例临床分析)[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2011,5(4):414-417.

[4] 李基业.腹壁切口疝外科治疗新进展[J].临床外科杂志,2010,18(1):11-13.

[5] 陈定伟,牟一平,章鲁艇,等.腹腔镜手术和开放修补术治疗腹壁切口疝的比较[J].中华普通外科杂志,2009,24(11):950-951.

R656.2

B

1671-8194（2013）15-0176-02

*通讯作者：E-mail： zhongli0302@163.com