闭合复位外固定架固定治疗不稳定难复性桡骨远端骨折

崔 冰 宁 宇 刘雅普

（漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南 漯河 462300）

闭合复位外固定架固定治疗不稳定难复性桡骨远端骨折

崔 冰 宁 宇 刘雅普

（漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南 漯河 462300）

目的闭合复位探讨外固定架固定治疗不稳定难复性桡骨远端骨折的疗效。方法2003年3月至2008年6月，收治不稳定型桡骨远端骨折72例AO分型，B3型12例，C1型23例，C2型16例，C3型21例，采用手法复位、克氏针撬拨结合外固定架固定治疗。结果本组72例随访7～45个月，平均22个月。骨折愈合时间4～8周，平均6.7周。2例出现针道表浅感染，经局部换药后好转。按Dienst功能评估标准进行评定优39例，良28例，可5例，优良率为93%。结论闭合复位外固定架固定是治疗不稳定难复性桡骨远端骨折的有效方法

桡骨远端骨折；不稳定性；骨折固定术

桡骨远端骨折临床常见发生率约占急诊骨折患者的17%。对于稳定性桡骨远端骨折，采用手法治疗，即可得到良好疗效；而不稳定骨折多需手术治疗才能保证骨折的愈合和腕关节的功能恢复[1]。自2003年3月至2008年6月，我们采用手法复位、克氏针撬拨结合外固定架固定治疗桡骨远端不稳定性骨折72例，取得较好疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组72例72侧，男24例，女48例。年龄22～78岁，中位数54.6岁。左侧38例，右侧34例。高处坠落伤14例，交通伤18例，摔伤40例。均为闭合骨折，AO分型，B3型12例，C1型23例，C2型16例，C3型21例。伤后至来诊时间1h～7d，平均2.5d。合并高血压21例，冠心病12例，糖尿病12例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

取臂丛麻醉，持续对抗手法牵引下，掌屈尺偏旋前腕关节复位骨折，但对于骨折端断嵌插，关节面碎块，关节面不平整，掌倾角、尺偏角未复位者，牵引下在桡骨中段及第2掌骨近端切取1cm小切口。直视下置入外固定针，骨折近端外固定针置于桡骨干桡背侧，尽量垂直于桡骨干，首先固定掌骨固定钉，然后连接外固定架，经外固定架上固定钉孔固定桡骨固定钉。固定紧固定钉螺母，但松开万向接头固定螺母。维持牵引，然后用克氏针于背面插入，撬拨骨折复位关节面。C型臂X线机透视关节面平整后，锁定紧外固定架，暂不拔除克氏针，由桡骨茎突交叉穿2根克氏针支撑骨折端，控制骨折短缩移位，克氏针尾置于皮下，固定牢固后拔除撬拨克氏针。

1.2.2 术后处理

术后麻醉清醒后即可行各手指掌指关节及指间关节屈伸活动及手内肌功能锻炼，促进血液循环，以利消肿。复查腕关节正侧位X线片，术后2～3周可根据X线片上的骨折愈合情况调整外固定架，行腕关节功能位固定。X线示骨折愈合后拆除外固定架及克氏针。行腕关节屈伸、桡、尺偏、前臂旋前、旋后功能锻炼。

2 治疗结果

本组72例均顺利完成手术，手术时间15～30min，平均21min。出血量5～20mL。术后X线片示关节面解剖复位25例，7例关节面遗留＜2mm台阶。均获得随访，随访7～45个月，平均22个月。骨折愈合时间4～8周，平均6.7周。2例出现针道表浅感染，经局部换药后好转。未出现骨不愈合、医源性骨折及桡神经浅支损伤等并发症。按Dienst功能评估标准进行评定优39例，良28例，可5例，优良率为93%。

3 讨 论

腕关节是全身最重要的关节之一，活动频率较高，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重的则影响手的功能[2]。对于稳定型骨折，往往手法复位，石膏固定即可达到满意的治疗效果。对于不稳定骨折，随着对桡骨远端骨折认识的加深，以及对生活质量要求的提高，过去认为桡骨远端骨折即使遗留明显畸形也对功能影响不大的观点逐渐改变[3]。

桡骨远端骨折的治疗的原则包括恢复关节面的完整平滑，避免进一步的组织损伤，维持解剖复位或者接近解剖复位，尽力做到相对稳定的内固定或者外固定，恢复尺桡和桡腕关节的稳定性，最大限度的保护腕部的功能[4]。

桡骨远端不稳定型骨折具有如下特点[5]：①桡骨关节面不平整，关节面台阶＞2mm；②掌倾角为负值；③尺偏角＜15；④尺骨变异为正值且＞4mm；⑤骨折远端向尺侧偏移距离＞4mm；⑥桡骨干骺端粉碎大于前后位X线片直径的50%，其中部分A、B及绝大部分C性骨折。不稳定型桡骨远端骨折在合并严重骨质疏松，该类骨折损伤机制复杂，桡骨远端掌、背侧皮质粉碎严重，并严重破坏了关节面的平整性，骨折复位后，由于干骺端无法提供足够强度的骨性支撑，如仅用石膏或夹板固定，据Earnshaw统计，只有29%的保守治疗的患者能够维持最初复位，对于严重骨质疏松的患者及高能量桡骨远端骨折，无法为内固定物提供足够的支撑，所以不适宜采用内固定手术治疗。吕维加等[6]，对不稳定性桡骨远端骨折分别采用外固定伴或不伴克氏针固定、背侧钢板内固定、掌侧钢板内固定、双侧支撑钢板5种方法进行测量，结果外固定伴克氏针固定和掌侧钢板内固定是其中最稳定的方法。Kapoor等[7]认为利用韧带整复原理复位骨折后，以骨外固定器维持对抗牵引固定，是治疗不稳定性桡骨远端骨折的首选方法。

外固定架固定操作简单、手术暴露少、间接复位、对骨折端血运破坏少、创伤小，符合BO及微创原理.较多的文献报道证明外固定架可以达到满意的临床疗效，其通过韧带整复原理，骨折周围韧带和骨膜共同作用使骨折端随韧带的牵张和骨膜的紧张而逐渐靠拢，继而达到复位的目的。外固定架既能有效地拮抗肌腱韧带产生的应力，又能防止骨折再移位，满足骨折固定的要求。但由于间接复位，常不能充分恢复桡骨远端的解剖形态，特别是不能满意的恢复掌倾角和关节面的平整。我们采用轻柔撬拨复位及配合多根克氏针固定，结合外固定架固定，不仅能达到骨折的相对稳定以及关节面的解剖复位，而且减少了对关节囊韧带组织的医源性损伤，对骨膜及软组织损伤小，提高了骨折的愈合率，固定架为创伤局部组织的处理，提供了较大的空间，骨折愈合后拆除方便。故采用克氏针撬拨外固定架固定，是治疗桡骨远端不稳定性难复性骨折的一种有效方法。

[1] Bhattacharyya T,Wadgaonkar AD.Inadvertent retention of angled drill guides after volar locking plate fixation of distal radial fractures.A report of three cases[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(2):401-403.

[2] Wiemer P,Köster G,Felderhoff J,et al.Fractures of the distal radius. Changing therapeutstrategies[J].Orthopade,1999,28(10):846-852.

[3] 杨帅,张世民.桡骨远端骨折畸形愈合与功能恢复的关系[J].中国矫形外科杂志,2010,18(6):468-470.

[4] 安贵生,荣国威,贡小英.外固定架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(3):203-205.

[5] 李夏,高伟,王秋根,等.AO新型锁定内固定系统治疗不稳定型桡骨远端骨折的疗效观察[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(1):6-11.

[6] 吕维加,朱立军,倪国新,等.不同固定方法治疗不稳定性桡骨远端关节内骨折的离体生物力学评估[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(3):208-211.

[7] Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction,external fixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

R683.41

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1671-8194（2013）15-0175-02