从肝肾论治椎基底动脉供血不足性眩晕

刘 涛，张 伟

椎－基底动脉供血不足（VBI）是由脑动脉硬化、血黏度增高、颈椎病椎动脉受压等多种因素引起椎－基底动脉管腔变窄、血液流动速度缓慢，导致供血区域脑干、小脑、间脑、枕叶、颞叶等各组织一过性局灶性神经功能障碍，以眩晕、头痛等为主症，临床多见于中老年人，属于祖国医学“眩晕”范畴。目前治疗用药分为两大类，一类为钙离子拮抗剂如：尼膜通、西比灵等，但VBI往往伴有血液黏滞度增高，加重脑缺血，并导致脑缺血后低灌流，但钙离子拮抗剂不能缓解低灌流状态[1]，且不良反应较多如头痛、头胀、心率加快、血压下降，严重者可致低血压性休克。另一类为改善微循环、扩张血管药（如丁咯地尔、盐酸占替诺等）和活血化瘀的中成药制剂，具有扩张血管的作用，但对血液流变学改善作用较弱[2]，不能解除脑动脉硬化、血管弹性差、血液黏度增高等问题。目前国内中医治疗椎基底动脉供血不足性眩晕，主要采用补气养血益脑法（选用黄芪、党参、白术、酸枣仁、远志、当归、龙眼肉等）；祛瘀生新、通窍活络法（赤芍、川芎、水蛭、桃仁、红花等）；燥湿祛痰、健脾和胃法（半夏、白术、天麻、枳实、陈皮等）；平肝潜阳、滋养肝肾法（天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝等）；温化痰浊、运中降逆法（选用茯苓、半夏、苍术、藿香、厚朴等）；清肝泻火、清利湿热法（龙胆草、栀子、车前子、黄芩、柴胡等），虽都有一定疗效，但方法单一，使用范围有一定的局限性。鉴于椎基底动脉供血不足性眩晕大多数发生于中年以上，其病位在脑，病机本在肝肾亏虚，标以风、痰、瘀为患。根据临床经验，结合本病病因病机特点，选用补益肝肾、活血通络活法治疗椎基底动脉供血不足性眩晕取得了良好的临床疗效。

1 祖国医学对眩晕的认识

眩晕是指以头晕目眩为主要临床表现的一种疾病，轻者闭目即止，重者如乘舟车，旋转不定，不能站立或伴有恶心、呕吐，甚则昏倒等症状。其范围涉及现代医学椎－基底动脉供血不足、颈椎病、高血压、脑动脉硬化等病。

眩晕的病因，《内经》对此已有详细论述，如《灵枢·大惑论》曰：“邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。认为外风入脑导致眩晕；《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。揭示了肝肾亏虚，风阳上扰致眩的发病机制。此外，尚有“上气不足，脑为之不满”、“髓海不足”等原因所造成的头晕目眩。《内经》首开因风、因虚致眩的先河。汉·张仲景承《内经》之旨分别从外感、内伤两方面阐述眩晕证治，《金匮要略》更有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”（“痰饮咳嗽病”）“诸肢节疼痛，身体厄羸，脚肿如脱，头眩，短气……（中风历节病篇）”等关于痰饮、水湿导致眩晕的证治，补出《内经》之未备。张景岳指出，“眩晕一证，虚者居其八九，而偏火、兼痰者不过十中一二耳”，强调了无虚不作眩，在治疗上认为“当以治虚”为主。清·陈修园较全面地总结了前人论述眩晕病因病机的各种观点，并将其概括为风、火、痰、虚四方面，主张依虚实不同进行辨证论治。认为眩晕与肝肾关系最为密切当属清代潘楫《医灯续焰》云：“眩晕者，多属诸风，又不独一风也，有因火者，有因痰者，有因于死血者……”。近代医家认为，外风侵袭，必引动内风，内风作乱，必感召外风，是风生木，肝属木同气相求而致。临床所见内风致病固多，但内外合病者亦不少。内外相合则外风有所附，内风有所助，合而为病。足见眩晕一证，非皆属肝，其见肝证虽多，然与五脏六腑均有密切关系，其病机复杂，病情多变，有虚有实，虚实夹杂，临症不可拘泥。

2 肝肾亏虚是眩晕之本

中医认为虽然引起眩晕的病因有多个方面，但其病机主要以肝肾亏虚为本，由于肝肾亏虚，阴不制阳，肝阳上亢，阳化风动，脑窍受扰发为眩晕，临床上表现“因虚致实”的病证。其次，眩晕常在40岁以后发病，以中老年人为多见。中医认为40岁以后人体脏腑功能开始衰退，气血虚衰，且随年龄增加而气血虚衰愈甚，正如《灵枢·天年》中所说的“人年四十，而阴气自半……”。此外，肾藏精，生髓充脑，脑为髓海，精足则髓充，肾精亏虚，则髓海失养；发为眩晕，《医学从众录·眩晕》：“肾主藏精，精虚者脑海空而头重。……乙癸同源，治肾之所以治肝，治肝及所以熄风……”明确指出眩晕症治以肝肾为本。

3 风、痰、瘀是眩晕之标

痰瘀是脏腑功能失调，气血津液代谢紊乱的病理产物，其形成多与以下因素有关：①饮食太过：恣食煎炸油脂，膏粱厚味，或过食甘甜，损伤脾胃，致使脾胃运化失常，清浊不运，湿浊内生，或湿热熏蒸，或津液停留而成痰，痰浊留于血脉，血行不利而成瘀。②情志刺激：情志不遂，致使肝胆疏泄失常，气机郁结，肝木乘脾土则升降失司，清浊难分，胆气郁遏，则精汁不畅，脂浊难化，可导致脂质代谢紊乱，化为痰浊瘀血。③年老体弱：年老体弱之人，脏腑功能虚损，精气亏虚，阴精虚少，虚火内灼，炼津成痰，熬血为脂，易成血瘀，痰瘀交阻，上扰清窍，脑窍失养发为眩晕。

4 治疗以补益肝肾，佐以活血通络为主

椎－基底动脉供血不足眩晕的病机主要是虚、痰、瘀，肝肾亏虚为其始发因素。痰瘀影响脏腑，导致脏腑功能失调，气血运行不畅；痰瘀作为病理产物一旦形成，又往往贯穿于整个病程之中，故治疗以补肝肾为其本，同时化痰降浊，活血祛瘀治其标。临证中按照“求因治本”，辨病与辨证相结合的原则，针对虚、痰、瘀病理特点，严格筛选临床有效药物如熟地、山萸肉、枸杞、山药、何首乌、菟丝子、杜仲等以补益肝肾；并选用牛膝、当归、丹参、茯苓、川芎、葛根、陈皮等以活血化瘀通络，临床取得较好的疗效。因此临证应融会贯通，不可拘泥一方一法，以免贻误病情。

[1]李涨.花生四烯酸代谢、血小板激活因子、血小板膜蛋白与脑缺血[J].国外医学：神经病学神经外科学分册，1996，23（2）：80－81.

[2]张剑平.普乐林与复方丹参治疗VBI性眩晕的疗效比较[J].苏州医学院学报，1999，19（3）：277－278.