冠心病支架植入术后中西医结合优势互补探讨1）

王培利，史大卓

自1977年9月，Gruentzig首次开展经皮冠状动脉腔内成形术治疗冠心病以来，介入治疗冠心病迅速在世界范围内普及。我国1984年开展冠心病经皮冠状动脉介入治疗，目前每年有30万～40万冠心病患者进行冠状动脉介入治疗。面对这一新的冠心病人群，如何发挥中医药的优势，进一步改善患者的预后，成为中医和中西医结合普遍关注的问题。

1 冠心病介入治疗改善了局部狭窄，但损伤修复产生了新问题

介入治疗冠心病，由单纯球囊扩张发展为金属支架、药物涂层支架、生物可降解支架，新近又研发了可回收支架等，减少了再狭窄形成；新的抗血栓形成药物如氯吡格雷、普拉格雷等应用于临床，减少了介入支架置入后心血管病血栓性事件发生[1]。但急性冠脉综合征（ACS）介入治疗后严格按照现代指南进行药物干预，一年内心血管病事件的发生率仍在10%～13%[2，3]，介入治疗后冠心病虽然针对性解决了冠状动脉的局部狭窄、阻塞，一时改善了心肌血供，但由于球囊扩张和支架置入导致了血管壁损伤，促进了血小板活化和血栓形成，也导致了许多新的问题产生。

1.1 支架置入后再狭窄形成 球囊扩张和支架置入后再狭窄，自介入治疗开展以来一直是普遍关注的问题和研究的焦点。介入治疗后半年内再狭窄发生率已从单纯球囊扩张的30%降至5%～10%[4，5]。再狭窄的发生机制涉及血管弹性回缩、血栓形成、平滑肌增生和炎性反应修复等方面，目前预防再狭窄形成主要是药物涂层支架、新型支架材料研发及药物干预包括抗血小板、抑制脂质氧化、调节脂质代谢等，获得许多令人鼓舞的进展。但随着药物涂层支架的普遍应用，血管内皮化延迟，再狭窄发生时间延长，仍是介入治疗后难以避免的一个问题。

1.2 血栓形成 球囊扩张及支架植入造成血管壁损伤，血管内膜撕裂，血管内皮细胞的完整性破坏，导致内皮下细胞外基质暴露于血液，促进了血小板活化、黏附聚集，分泌各种凝血因子和黏附因子，激活凝血酶，从而产生血管附壁血栓，造成部分患者心血管病事件发生，至心血管病猝死等。虽然新的抗血小板药和抗凝药不断应用于临床，但由于患者依从性、耐受性和抗血小板药抵抗等问题，近远期血栓事件仍有较高的发生率[6]。

1.3 心肌组织无灌注 介入治疗进行梗死相关动脉血运重建后，约有25%的患者出现心肌组织无复流（no－flow）和缓慢复流（slow－flow）现象[7]。其机制虽不十分清楚，但一般认为和如下病理环节有关：①溶栓或介入治疗时，血栓或粥样斑块碎片随血流到血管远端，栓塞微小血管，且纤维蛋白溶解导致游离凝血酶水平升高，血小板活化释放生物活性因子使微循环血管痉挛，心肌组织微血管血流滞缓或血栓形成，导致无血流灌注；②中性粒细胞活化和聚积，释放氧自由基和炎症介质，导致微血管损伤、血管内皮细胞肿胀、粒细胞阻塞，影响心肌组织微血管的灌注；③补体活化，引起缺血后心肌细胞坏死；④选择素和整合素黏附作用，促进血栓形成和心肌组织细胞炎症反应。围绕冠心病血运重建后心肌组织水平灌注，近年来进行了系列介入和药物干预探索：介入干预如动脉粥样硬化斑块碎片和微血栓抽吸术等[8]；药物干预应用于临床的有二磷酸腺苷（ADP）诱导血小板聚集的拮抗剂氯吡格雷、血小板膜糖蛋白受体Ⅱb／Ⅲa拮抗剂、钙拮抗剂和腺苷制剂等，但皆未能获得真正理想效果。基因治疗方面，主要集中于心肌组织毛细血管再生，如血管内皮衍化生长因子、成纤维细胞生长因子等，实验研究显示有一定效果，但临床安全性、稳定性和可靠性等问题仍需大量研究解决；骨髓造血细胞、胚胎干细胞和间叶干细胞植入坏死心肌周边组织，证明有改善AMI后心室重构、促进心肌毛细血管再生，提高心脏收缩舒张功能的作用，部分小样本临床观察证明有较好治疗作用，显示有广阔的临床应用前景。但其植入后能否和原有心肌细胞有机融合为一体，产生正常持久的收缩和舒张效应及稳定的电生理功能，仍需进一步临床观察。

冠心病虽然病变在冠状动脉粥样硬化狭窄、堵塞或痉挛，但冠心病是全身代谢性疾病，涉及脂质代谢、糖代谢、凝血系统、纤溶系统，甚至抑郁等精神方面问题，也有证据表明其可影响冠状动脉粥样硬化的发生和发展。介入治疗仅可解决冠状动脉局部病变，对于发生冠状动脉粥样硬化的病理基础，仍需系统综合的药物干预。利用大鼠心肌缺血模型，进行缺血心肌基因差异性表达的研究，发现涉及代谢、细胞凋亡、炎症反应、血栓形成等的142个基因表达发生了改变[9]。如何有效进行干预，进一步改善预后，目前现代西医学的抗血小板、降脂、扩张冠脉、β受体阻滞等几个单一靶向的综合治疗，仍未达到理想目的。部分单一靶向的强化干预，例如强化抗血小板、强化降脂等是否可致远期全身的不良效应，目前还缺少令人十分信服的证据。

2 中西医结合治疗介入治疗冠心病的优势

冠心病是全身代谢性疾病，冠脉粥样硬化是慢性炎症反应长期修复的结果，单纯改善冠脉局部血流动力学的治疗模式显然不能完全解决冠脉粥样硬化发生的病理基础，甚至会启动或加速其潜在的病理改变。因此，仅以冠状动脉局部血流的恢复作为介入治疗成功与否的标准，忽视其病变发生的基础，不可能解决患者的终生问题。传统中医药是在整体辨证指导下，根据患者气血阴阳的偏盛偏衰进行药物治疗，虽然中药治疗的具体病理环节不十分明确，但其众多成分综合作用的整体效应在一定程度上可补充西医单一病理环节干预的不足。本课题组对家兔、大鼠再狭窄和动脉粥样硬化模型研究表明，活血化瘀、益气活血、活血解毒中药可作用于血管平滑肌细胞增生、血小板活化、血栓形成、血管内皮功能、脂质代谢、炎症反应和血管重构等多个环节，显示有一定优势。由此，国家八五攻关以来，围绕介入治疗后再狭窄形成，我们按照现代循证医学的理念进行了系列临床研究，客观评价了中药干预介入治疗冠心病方面的优势。

国家“八五”至“十五”攻关期间，陈可冀院士带领的课题组根据冠心病介入治疗后血管内膜增生、血小板活化、血栓形成等病理改变及患者舌质紫暗、瘀斑，舌下脉络曲张等表征，认为属于血瘀证的范畴，采用传统活血化瘀名方血府逐瘀汤制剂进行干预，证明有一定的预防再狭窄形成和心绞痛复发的作用[10－12]。在此基础上，进一步优化处方，采用川芎、赤芍的有效部位组成芎芍胶囊，进行临床多中心、随机双盲对照的临床研究，随访一年观察，在西医常规治疗的基础上，结合中药芎芍胶囊治疗，可显著降低再狭窄形成，减少心绞痛复发[13]。同时证明患者血瘀证的轻重是发生再狭窄的一个重要因素，也说明患者整体表征和潜在的局部病变相互一致。

国家“十一五”期间，根据急性冠脉综合征患者局部介入治疗后，血运回复、局部血栓留滞、血小板进一步活化、黏附聚集、血管内皮功能异常等病理改变及患者多存在乏力、气短、舌质暗红等临床表征，病证结合进一步拓展中医病机，认为其主要病机为“留在瘀、虚在气”。为此，我们进行了益气活血中药（心悦胶囊＋复方川芎胶囊）结合西医常规治疗干预介入治疗后ACS的涉及13个中心800多例患者的随机对照、国际注册的临床研究，证明在西医常规治疗的基础上，结合益气活血中药干预，可进一步降低ACS患者1年内心血管事件发生率，和单纯西医常规治疗相比，主要复合终点事件发生率绝对降低了3.5%，次要复合终点事件发生率绝对降低了3.3%，可明显改善介入后患者的生活质量，同时对中医症状和血瘀证计分亦有明显的改善作用。此外，采用心脏声学显影超声的方法，以心肌组织灌注为主要指标，进行多中心、随机双盲对照的临床研究，随访半年，证实益气活血中药（心悦胶囊＋复方丹参片）可明显改善患者血运重建后的心肌组织灌注，保护室壁运动功能和生存质量，从心肌组织灌注水平，证明了西医常规治疗联合益气活血治疗介入后AMI的优势[14]。

近年来，围绕冠心病介入治疗后的主要病理环节，国内开展多方面的基础研究，证明中医药可干预介入后的炎症反应、血管内皮反应性增生、细胞凋亡、血管内皮功能、血管重构和血栓形成等，显示有良好的应用前景。采用中药涂层支架进行中国小型猪冠状动脉介入干预，中药涂层支架在抑制血管内膜增生和促进血管内皮化方面，较西药雷帕霉素有一定优势[15]。如何按照循证医学理念，科学评价临床安全性和疗效优势，进而转化应用，当是今后研究的一个重要任务。

3 冠心病介入后冠心病中医辨证治疗

辨证治疗是中医临床个体化治疗的主要体现。不同患者、疾病的不同阶段，可表现出不同的证型，治疗的方法也显然不同。但作为临床慢性疾病，其中医的病因病机和急性危重病、外感病相比，有两个特点：①因为潜在的病理改变在一定时期内不会发生重大变化，临床表征也多相对固定，所以其主要病机在一定时期内保持一定的恒定性；②慢性疾病在疾病的某一阶段，多数临床症状不明显，如冠心病介入治疗后，心脏血液供应恢复，临床可无任何不适症状，甚至在运动的状态下。此时需要病证结合，辨识其隐证和潜证。

3.1 益气活血治疗是介入后冠心病的主要治法 有研究进行3 000多例冠心病介入治疗后患者证候学流行病学调查，发现气虚血瘀证占80%以上，说明我们提出的“留在瘀、虚在气”的认识，切中冠心病介入治疗后的主要病机。介入治疗进行血运重建，可将其归属于中医“祛邪”治法，是“活血通脉”的一个方法；血脉恢复流通后，血流滞缓，血管收缩舒张功能异常，则可认为是气虚行血无力的结果。因此，益气活血应为冠心病介入治疗后的一个主要治法。补气不仅要补肺气、心气、宗气，还要补元气。心气、宗气靠元气的升发才能更好发挥温运鼓动血脉的作用。目前临床常用补气药有黄芪、党参、人参、西洋参等。活血化瘀药常用丹参、红花、当归、赤芍等，活血而不破血耗气。血脉瘀滞重者，应在补气的基础上加重活血药物用量，甚至适当加用破血逐瘀药如土元、莪术、水蛭等，可望收到较好的效果。

3.2 宣痹豁痰通阳治疗介入后冠心病 宣痹豁痰通阳，临床常采用瓜蒌薤白类方药。因其为辛温苦燥、宣通散结之品，所以会有明显的痰浊、湿浊壅阻、胸阳不展症状，包括：①胸闷窒息，或胸痛，痛连胸背；②舌体胖、苔厚腻或滑腻；③脉弦滑或沉弦；④形体肥胖。如一遇冠心病，即用瓜蒌薤白半夏类豁痰宣痹通阳，只能徒伤正气、加重病情。冠心病介入治疗后，即使有痰浊阻痹症状，也多和补气药黄芪、党参等同用，以取气运痰浊得化之效。再者，宣痹豁痰，还应注意痰浊是否有郁而化热。寒痰闭阻，无热化者，瓜蒌薤白半夏汤即可；痰浊热化者，则易用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）。此外，在运用宣痹通阳之法时，应稍伍用菖蒲、陈皮、砂仁等醒脾运脾化湿之品，使脾运而痰湿无由所生。

3.3 活血解毒治疗介入后冠心病 冠心病发病过程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成，传统中医药学多将病因病机归于“血脉瘀阻”的范畴。在此理论指导下，形成了一系列有效的活血化瘀治则治法，对防治心血管病显示有积极的治疗作用；但组织坏死、过氧化应激损伤、炎症反应等病理改变，似非单一血瘀病因所能概括。在国家973计划支持下，陈可冀院士等率先提出“瘀”、“毒”从化、互结的病因病机[16，17]。“瘀”为有形之灶，“毒”为病情转变和恶化关键。“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”，“瘀”、“毒”互生互结、坏血损脉、腐肌伤肉，是介入治疗后发生心血管病事件的关键。目前中医临床治疗冠心病包括介入后冠心病，多用益气活血、宣痹通阳、祛痰化浊法，对如何去除血脉瘀毒、浊毒重视不足。孰不知惟毒邪最能伤肌腐肉。因此，中医治疗除采用益气活血、芳香温通等治法外，还应注重祛血脉之邪毒。热毒内结者，清化瘀浊以祛毒，药用大黄、黄连、虎杖、瓜蒌等；瘀毒内结者，活血散血以祛毒，药用大黄、红花、当归等；浊毒内结者，祛痰化浊以解毒，药用大黄、贯众、藿香、半夏、瓜蒌等。值得注意的是，此处“邪毒”和外感邪毒有所不同，而是深藏血脉、心脉之毒，多是瘀血、痰浊壅郁日久，蕴生之毒邪。因此，去除此时之毒邪，应注重活血散血、祛痰化浊，而不应过用苦寒，以免寒遏血脉、生湿化浊，使邪毒郁结更甚。血脉调和、痰浊蠲化，血脉蕴毒才易化解。陈可冀院士创制愈梗通瘀汤，方中运用大黄，其入血分，活血祛瘀化毒、推陈致新；合藿香、佩兰化浊祛瘀解毒，临床显示有较好作用[18]。

3.4 老年介入后冠心病患者注重补肾敛心 老年冠心病患者介入治疗后，即使无肾虚症状，亦多存在一定程度肾虚，在上述治疗基础上，可适当加用补肾药。因血脉遇寒则凝，遇热则散，故补肾应偏于温补，忌甘寒太过助湿生寒；但温不应生火化燥，药用仙灵脾、巴戟天、枸杞等甘温之品。再者，介入治疗后冠心病患者可适当辅以安神治疗，并非要等到失眠、多梦等心神不安症状出现时才可使用。即使无以上症状，应用酸枣仁、夜交藤、远志、菖蒲等，宁心安神，对调节交感神经功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。

4 结 语

中医和西医治疗的目标是人体健康。作为预防和治疗疾病的两种方法，应当相互结合，优势互补。中医应当在传统整体辨证的理论指导下，将现代科学技术纳入到自身认知疾病、防治疾病的范畴，去发展创新。在介入治疗冠心病的治疗方面，针对介入治疗围术期和远期心血管事件等方面中西医结合治疗提供了改善中远期预后的证据。

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