医保助力基层医疗机构发展

2013-01-23俞士水王名晶

中外医疗 2013年30期

俞士水王名晶

国防大学第二医院医保办公室，北京 100039

完善基本医保体系和加强基层医疗机构建设，作为2009年下发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中的两项重点内容，成为破解我国“看病贵、看病难”问题的重要手段。该文通过总结2010—2012年该院医保工作经验，初步探讨了基层医疗机构如何理解、规范和正确使用医保政策，达到促进自身发展的目的。

1 医保工作方法和效果

1.1 基本情况

该院是2012年2月新晋的北京市医保二级医院，保障范围覆盖医院周边5个社区，约15万人。3公里范围内有解放军总医院，武警总医院，航天总医院3 所综合性三级甲等医院，和北京中西医结合医院1 所二级甲等医院。2010年该院医保患者就诊约0.7万人次，2011年医保患者就诊约1.5万人次，2012年医保患者就诊约2.6万人次。

1.2 工作方法

在医保覆盖面逐步扩大，最终实现全民医保的情况下，要在市场竞争中获得生存和发展，基层医疗机构必须转变医院管理理念和经营机制，要“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。管理者要统筹患者利益与卫生经济利益、经济效益与社会效益的关系。转粗放式为精细化管理，服务中有竞争，健全绩效评价标准。目前，大多数患者对基层医疗机构服务的便捷程度、候诊时间、态度、医生与患者的解释交流等较满意[1]，需要继续向服务拓展要效益，而医保从中可以起到促进基层医疗机构发展、监督服务过程和审查医疗质量的作用[2]。

医保政策的改革，强调基层医疗机构要“合理检查、合理用药、合理收费”，要“降低药品收入的比重”。因此，现行“以药养医”的机制终将被取代，惟一的出路就是把握患者和市场需求，做到基层医疗机构经营全科化、特色化、需求化，增加医护人员技术性操作收入的比重，实现医保各方共赢的和谐局面。

1.3 工作经验和效果

1.3.1 加强学习理解医保政策为使医保参保人员及时、合理、正确的享受到医疗惠民政策，首先就是要医生和患者双方都能正确理解和使用医保政策[3]。该院通过深入学习，强化了医护人员对政策的理解，增强责任意识，培训和监督医护人员正确进行规范的医保相关医疗服务行为。加强对医保患者的宣传教育，指导患者理性就诊，及时向他们解释医保政策和问题，减少矛盾纠纷。

1.3.2 充分利用医院信息化成果，总体控制医疗费用现代化的医院信息系统，能实时反映各科室的医疗服务过程，监控药品耗材的使用。因此，不断完善医院信息系统和对监控数据的解读，是控制医保费用、细化医保管理的重要辅助工具。该院在常规医用信息系统基础上，增加了针对药品、检查、诊断情况的即时测算、分析和预警功能，对超额、超限的处方、检查，不合理的聚集就医行为等，可及时反馈医生并报告管理部门。

1.3.3 简单的临床路径结合单病种限费基层医疗机构接诊的多为固定患者、固定病种[4]。对此，该院借鉴上级医院的临床路径研究成果，归纳常见病、多发病、老年慢性病等，各单病种使用的基本药物、检查、治疗、复诊等信息，拟制基础的标准化服务方案，并制定相应限制，供医生参考和监督。对诊断明确的单病种设定了限费标准，避免“大处方”、“大检查”等不合理项目造成的医保费用增长。

1.3.4 成立医疗费用审查管理小组该院由院领导和各科室主任组成了医疗费用审查管理小组。除定期抽查处方、病历外，重点选择高费用病例、特殊病种病例和抽样出的病例，进行医疗合理性与必要性审查。减少医疗错误和过度医疗，做到医保费用合理管控，杜绝浪费，及时对违规行为进行通报、处罚和改进，提升医疗服务质量和效率。

2 主要问题及因素分析

2.1 总量控制下，门诊医疗费用不足

全民医保政策的不断改革和完善，促进基层医疗机构的门诊量大幅增加，而严格的医疗费用总量控制制度和较低的支付上限，造成很多基层医疗机构出现“发展快、定额少”的问题[5]。一方面，门诊量增加、费用超支，部分单位为将医保总量控制在规定范围内，只好采取推诿医保患者等不正确方法，造成患者怨言和医患关系紧张；另一方面，患者的流失造成基层医疗机构难以开展重点专科、特色专科建设，缺乏发展动力，限制了基层医疗机构发展。

2.2 慢性病、大病诊断信息不通畅

很多大病、慢性病（如肿瘤、冠心病等）患者，在基层医疗机构往往不能得到明确诊断或确定诊断，需转诊上级医院。现有的医保管理模式下，没有实现诊断和治疗信息的共通、共享。造成在后续的监测、复诊过程中存在很多问题。一是病人怀疑基层医疗机构的诊疗水平，单纯按照上级医院处方开药；二是某些医务工作不规范，存在误导患者现象；三是某些参保人员与不法人员合谋，针对部分高值药品、耗材，可能存在欺诈、骗保等违规行为，导致医保资金的流失[6]。

2.3 医患矛盾复杂

由于医保政策的限制，医保患者在基层医疗机构就诊时出现了很多新的医保相关矛盾。如参保人员文化水平参差不齐，不了解医保政策，对医院的管理工作颇不理解，出现很多医保使用不规范现象，如人卡不符、点药、代开药、超量带药、要求体检、质疑部分自费项目等问题。有时一些定点医院选择、药品目录范围、报销比例、起付线规定等患者与政策制定部门间的矛盾也转嫁到基层医疗机构，这些都增加了医患间的矛盾。随着医保政策调整，参保人群继续扩大，医患矛盾可能还会进一步增加。

3 基层医疗机构开展医保工作的几点建议

3.1 看病更加便捷、便宜，逐步实现医药分开

基层医疗机构的布局应由政府根据当地人口规模、医院分布等情况统一规划建设，方便群众就医。建议在实现诊疗过程共享的基础上，取消基层医疗机构医保定点制度，放开患者对基层医疗机构的选择权利。哪里医生的医术高、态度好，哪里的医疗服务更方便和实惠，就去哪就诊，让患者自主选择。

目前，医保参保人员在各级医疗机构间的就诊起付线和报销比例差别不大且均较高，使得基层医疗机构很难在医疗费用上吸引患者。建议可以调高诊疗、护理操作、手术等医疗技术服务性项目的收费标准，提高技术服务性项目在基层医疗机构的报销比例和报销额度，为逐步实现“医药分开”奠定基础。在一些有资质、条件较成熟的地区，还可以试行参保人员在基层医疗机构和综合性大型医疗机构就诊的双重起付线，分流患者到基层医疗机构就医，探索向“首诊制”和“双向转诊制”改革[7]。

3.2 开展疾病预防与健康管理

随着社会经济的发展，慢性病防治已经成为基层医疗机构的工作重点，慢性病治疗已经成为医疗费用快速增长的重要原因[8]。建议在有资质的基层卫生机构，通过红名单管理，制定相应限制的基础上，开放参保人员中慢性病、高危职业、50岁以上等特定人群的健康查体和专项疾病的筛查工作。以查体或筛查为基础，建立特定人群的健康档案，并进行有效跟踪干预。通过疾病的预防，有效控制和减少医疗费用总体的支出。

3.3 转接商业保险与第三方健康管理

医保现行的支付方式中，无论是总额控制或是总额预付，其目的都是要控制医疗费用不合理增长，但是随着人口基数不断增大、老龄社会等问题凸显，医疗成本一定呈快速上升趋势，医疗机构压缩成本有限，一些高级药品、高值耗材（支架、免疫抑制剂等），将给基本医保支付造成更大压力。建议可以引入或进一步开放商业医疗保险领域[9]，制定相关优惠政策，鼓励企业、家庭、个人甚至基本医保本身购买商业医疗保险，尤其在大病上建立复合医疗保险，合理分担参保人员医疗费用。这样，不仅有利于基本医保可以为更多的人提供合理医疗支出，还有利于提高参保人的健康意识，引导合理的医疗消费，更能带动第三方参与到提供医疗服务或监督医疗服务的活动中。