眼科六经辩证学习心得(二)

夏运民

六经辨证的实质:何为六经辨证？六经辨证即是以六经之常去观察分析疾病的非常变化,就是通常达变的方法。它重在提示辨证的方法,重在疾病表现的色,脉,症象与病程的综合分析。疾病是千变万化的,六经辨证的方法也是多元化的。

伤寒论的证明:伤寒论中的提纲证在学术界影响是很广的。当我们用伤寒论的条文内容是提示辨证方法,提示如何依据患者的色,脉,症象,结合病程综合分析病情时,会发现原来的提纲证的说法有疑义。其一,提纲证是后世医家的看法,不是仲景的原文。其二,伤寒论原文中即有与提纲证相悖的例证。以太阳病提纲证为例:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。以之与后面的条文比较,“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,小腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经瘀热在里故也。抵当汤主之。”可见,太阳病不一定都是脉浮。原文提示太阳伤寒的表证会出现脉浮,因浮脉主表;还会出现头项强痛而恶寒的症状。因经脉为表,脏腑为里。随着病情的发展,由表入里,脉即由浮变沉。再以少阴病提纲证为例:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。与后文相较,“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴。法当咽痛,而复吐利。”可见,少阴病的脉不一定是微细。《伤寒论浅注》的解释很有意思:“心病于神则脉微,肾病于精则脉细,欲寐病于阴,不得寐病于阳。今欲寐而不得寐,故曰但欲寐。”说明脉微细是少阴伤寒病及心肾的脉证表现。后文病人脉阴阳俱紧所反映的是病因属寒,寒性收引紧缩,本应无汗,而反汗出,则是阴寒于内,亡阳于外,其伴随的咽痛,吐利,皆内寒所致,法当温中散寒,绝不可用清凉。

眼科六经法要的证明:例如:太阳目病举要篇的第一条:“凡目暴病,白珠红赤,大眦内震廓血丝较粗,或从上而下者特甚,鼻鸣,或不鸣,脉浮,微恶风,或顶巅脑项痛,或半边头肿痛,太阳伤风也,法当温散,宜桂枝汤。设风轮,水轮起翳者,有兼证也,则当随经兼治之。”此条是讲太阳伤风表证目病的辨证方法和辨证依据。其中暴病和脉浮是辨表证的依据。白珠红赤而大眦内震廓血丝较粗,是依据八廓辨证的理论来认识太阳目病;白珠红赤而从上而下者特甚,是依据经筋的分布,太阳为目上纲来辨太阳目病;顶巅脑项痛,或半边头肿痛,是依据太阳经脉循行分布情况来判断太阳目病的。临床上的实际情况是一个患者很难具备以上几种特征。但是只要具备其中一种特征,就可以断定患者为太阳目病。老师在同一条目中并列几种,是在提示辨证方法,而不是说太阳伤风表证目病一定就会同时有这几种表现。由于眼科六经辨证是在伤寒六经辨证的基础上发展起来的理论。因此伤寒论中定下的辨太阳伤风证的依据,也应该是眼科六经辨证的依据。所以,凡目病白珠红赤,兼发热,汗出,恶风,脉缓者,可辨太阳伤风表证目病。目病患者,脏无他病,时发热自汗出者,亦是太阳表虚证,宜用桂枝汤主治。以伤寒论与眼科六经法要互参,可知伤寒论中的提纲证一说是不够准确的。眼科六经法要提出的辨太阳伤风表证的依据是对伤寒六经辨证的发展。

再以太阳目病举要篇第二条为例:“凡目暴病太阳,白珠血丝作淡红色,涕清如水,泪涌如泉,畏光甚,无眵,两眉头痛者寒也,麻黄汤主之。”老师在此条的论理释义中说:“此节说目暴病太阳,即是说病同上节的太阳症”。可以认为该患者具有上一节的八廓症象,或经筋症象,或经脉症象,诊断为太阳目病。与上节目病不同之处主要有两点。其一,白珠血丝作淡红色,区别于上节的白珠红赤,成为伤寒的重要特征。老师的解释是:“因为寒邪伤人,则毛窍闭塞;毛窍闭塞,则寒气更凝滞,寒凝则皮肤腠理必紧缩;皮腠紧缩,则血脉拘束;血脉拘束,则孙络中的血液必然减少;血少则色不浓,并且本症是在气分,而不是在血中,所以,白珠虽有血丝作病,而其色只呈淡红。其二,涕清如水。内经说诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。因此,涕清如水是目病伤寒的另一特征。伤寒论以脉紧无汗为太阳伤寒表实证的依据,此处不拘脉搏紧与不紧,都可认准是太阳伤寒表实证,亦是对伤寒六经辨证的发展。这也说明六经辨证的实质是以六经之常来观察疾病的各种反常变化的。此节所提示的病情,还可以六经的本标中气与六经的开阖枢结合起来分析。因太阳为开,主表,太阳的本气又为寒,所以凡目暴病,白珠血丝作淡红色,涕清如水,即可诊断该病属太阳伤寒表实证。也就是说,遇到这种情况,可以不看八廓,不看经筋,亦不看经脉,一样可以准确下诊断。

再以太阴目病举要篇第一条为例:“头痛如压,肉轮浮肿而软,气轮血丝细碎,或乾坤二廓血丝较多,四肢烦疼者,桂枝汤主之。”其中“气轮血丝细碎”一症,以六经的开阖枢辨证,本可以看作太阳伤寒表症,何以又要看作太阴伤风寒表证呢？是因为兼有头痛如压,肉轮浮肿而软的关系。这是结合六经的本标中气,太阴以湿为本,头痛如压与肉轮浮肿而软均是太阴的水湿不化所致。虽然太阳和太阴都主开,主表。而津液不能布达,水湿凝聚,则是太阴所特有的征象。有了头痛如压,肉轮浮肿而软,气轮血丝细碎等三症,即使没有乾坤二廓血丝较多和四肢烦疼症,亦可诊断为太阴伤风寒表证。

更以太阴目病举要篇第三条为例:“气轮血丝满布,梗痛羞明,睑硬泪热,眵稠而多,涕稠而黄者,桑菊饮主之,银翘散去豆豉亦主之。”文中不提八廓,亦不提经络,分经辨证的依据有二点。其一,按五轮辨证,因“气轮血丝满布”可依气轮属肺,断其为太阴目病。其二,结合“梗痛羞明,睑硬泪热,眵稠而多,涕稠而黄”以温病学的理论“风热上受,首先犯肺”来分析,可认定该病属外感风热的太阴表实证。此处既无伤寒论所谓的太阴病提纲证表现,也不论八廓,不论经络,不论开阖枢及本标中气,同样可以分经辨证,同样是遵循以六经之常分析疾病之变的基本方法。

还可以太阴目病举要篇第十二条为例:“视一物为二为三者,精散视岐也,若无余症表现,可用视物颠倒方法治之。假如病人头昏腰痛,四肢倦怠,当用肾气丸。至于突然形成视岐,而风池风府颈项胀痛,则用祛风一字散。”此条文中之“精散视岐”应理解为双目视物不协调,视力分散不能融合为一。若果逐渐发病而无其它症候,可认为因痰火生风所致。由于脾为生痰之源,痰为病本,故将此证看作太阴目病。“假如病人头昏腰痛,四肢倦怠”则是肾虚的表现,由于肾虚不能生养肝木,以致肝风上扰目精出现视岐。这种情况本应分属少阴目病。“突然形成视岐,而风池风府颈项胀痛”则是外风从脑项深入,侵袭目系所致,辨证当属厥阴目病。二者并列于此,是为了让学者知道精散视岐病理的多样性,应根据病情仔细推敲。

六经传变的认识:《素问·五运行大论》曰:“天地阴阳者,不以数推,以象之谓也”。在此指出自然气候变化的阴阳五行属性,不能以一般的干支属性来加以计算,而要根据他的实际变化来确定其阴阳五行属性。由此推知,疾病的变化也不能以数推测,而应根据疾病实际的脉象和症候来分析。下面举伤寒论的条文来印证此说。伤寒论曰“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传也。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。这是说初病太阳,查其脉,若安静无变化,是病在太阳,不会传变。若果即便是太阳初病,出现欲吐不吐,伴躁烦的少阴症候和数急的脉象,就是疾病发生了传变。并不是伤寒一日在太阳,二日传阳明,三日传少阳。伤寒论又曰:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”。这是说伤寒患者生病时间虽久,仍然只见太阳症状,而不见阳明少阳的症状,就是疾病停留在太阳,而未传变。