应急照射情况下的通用和实用准则系统（上）

张良安

应急照射情况下的通用和实用准则系统（上）

张良安

应急照射；通用准则系统；实用准则系统

本文重点介绍国际原子能机构（IAEA）最近建议的核和辐射事故应急情况下的通用准则和实用系统[1]。

1 通用准则和实用准则系统的基础依据和需要考虑的情况

1.1 基础依据 主要包括应急情况下健康效应的可能类型及实施防护行动和其他响应行动系统的基础，见表1。

1.2 需要考虑的6种情况

1.2.1 可能的后果 在防护行动和其他响应行动的计划和实施过程中应考虑：（1）严重确定性效应的发生；（2）随机效应增加；（3）对环境和特性的不利影响；（4）其他不良反应（如心理影响，社会秩序混乱，经济混乱）。

1.2.2 实施防护行动和其他响应行动 计划与实施防护行动和其他响应行动应考虑：（1）通过采取预防紧急防护行动可以预防或减少预期剂量；（2）已接收的剂量，根据需要采取的医疗行动和通过公共安慰或咨询可使其损害最小化。

1.2.3 预防性应急防护行动 为防止高剂量时发生严重确定性效应，在任何情况下，事件（基于释放和照射的实质性风险）发生前都应执行预防性应急防护行动。

1.2.4 随机效应的风险 如果主要关注随机效应的风险，而严重确定性效应的风险可以忽略不计时，为降低随机效应风险，实施应急早期优化的防护行动和其他响应行动都是合理的。

1.2.5 超剂量时医疗和护理 如果剂量超过一个特定的通用准则，应对个人提供适当的医疗护理及长期的健康监护和心理辅导。见表2、3。

1.2.6 风险提示 对于在应急照射情况下的所有剂量水平，应给决策者和公众提供通俗易懂的风险提示，以便他们能够采取比较明智的行动或作出决定。

2 应急照射情况下的通用和实用准则系统

2011年IAEA安全系列标准No.GSG-2建议的应急照射情况下的通用和实用准则系统。见图1。

通用准则用剂量方式提出，这里的剂量是指预期剂量或接受的剂量。通用准则是用来统一指导实施防护行动（如疏散或更换食品）和其他响应行动（如医疗随访）的剂量数值体系。实用准则是用可观测到的数值表述，包括实用干预水平（OILs），紧急行动水平（EALs），以及现场决定使用的特定观测值或其他指标。实用准则用于决定是否采用防护行动和其他响应行动。IAEA采用通用准则和实用准则取代了在早先一些标准中的通用干预水平（GILs）和通用行动水平（GALs）系统。

3 通用准则

为防止严重确定性效应发生，在任何情况下，采取防护行动和其他响应行动的急性剂量通用准则（表述为预期剂量或接受剂量）。见表2。

用预期剂量表述的这组通用准则，其范围在20～100mSv。在这个剂量水平采取防护行动，是为了将确定性效应发生和随机效应的风险减少到可接受的水平。如果防护行动实施有效，绝大多数的预期剂量是可避免的。见表3。

碘甲状腺阻断紧急防护行动的通用准则应用于：（1）受到的照射包括放射性碘；（2）放射性碘释放之前或之后不久的短时期内；（3）仅放射性碘摄入后的一个短期内。剂量不高时，可实施如隐蔽之类的破坏性较小的防护行动。见表3。

在没有国家实用准则的情况下，可以使用表2和表3的通用准则作为制定国家实用准则的基础。

通用准则是将放射性物质摄入和外照射分别单独考虑的。外照射，出现确定性效应的阈值依赖于剂量，剂量率和辐射的相对生物效能（RBE）。内照射，该阈值取决于许多因素，如摄入活度，半衰期，摄入途径，发射的放射性核素和放射性核素的代谢。为了确定摄入后的具体效应，最好了解整个摄入活度的变化。然而，阈值的摄入量范围有6个数量级。用30天待积的RBE加权剂量建立阈值，可使阈值从6个数量级（摄入量）降低至3个数量级（剂量）。因此，在吸入或摄入放射性物质的情况下，30天待积的RBE加权剂量的值可用来说明关注器官可能发生严重确定性效应的阈值。RBE加权平均器官或组织中的吸收剂量（RBE加权平均吸收剂量）被定义为器官或组织中的平均吸收剂量与RBE的乘积。RBE加权平均吸收剂量的单位是戈瑞（Gy）。

4 剂量学量和医疗响应行动

4.1 预期剂量 预期剂量是决策者为满足以下3个目标而采取行动的基础判断量：（1）为了防止严重的确定性效应发生，应采取紧急防护行动，保持剂量低于表2中通用准则，在任何情况下都是合理的；（2）为了将随机性效应的风险合理降低，应采取有效的防护行动和其他响应行动，保持剂量低于表3中通用准则；（3）为确保应急救援人员的安全，在执行应急任务时，应遵循下表中的指导值。具体见表4。

为避免接受的剂量接近可能会发生严重确定性效应的水平，应随时采取紧急防护行动。救援人员在实施防护行动前应该认识到，执行应急任务接受剂量可能会诱发确定性效应。

评估预期剂量时，应考虑关注人群中的剂量分布及其不确定度。当评估公众受照剂量时也要考虑到儿童和孕妇。

内外照射均存在的情况，对放射性物质的摄入量和外照射RBE加权吸收剂量的总和，可能被用做计算实用干预水平（OILs）的依据。为防止严重的确定性效应，采取预防紧急防护行动和其他响应行动，表2中的准则应用来导出OILs。为了减少随机效应采取行动的目标，正当性和优化这两个原则，需要考虑防护行动和其他响应行动从危害中获得的利益，防止剂量若低于表2中的数值，则防护行动应该是正当的。

应用表3中通用准则，可导出应采取紧急和早期防护行动和其他响应行动的OILs。通过应用这些通用准则提供的防护是基于一般人群，假设存在其他危险状况下不能实现，当时已实施最优化操作；假设实施行动时其他危险情况不是主要的，对任何特定的人群（如儿童或孕妇）不需要调整建议值。

4.2 接受剂量 在描述接受剂量时，必须区分计划阶段和实际情况。在计划阶段，将接受的假设剂量明确为残留剂量（在防护行动中已终止或已决定不采取防护行动未来将产生的预期剂量）。实际上已接受剂量是通过各种接触途径接受到的实际剂量。接受剂量是下列响应行动实用准则的基础：（1）接受剂量超过表2的水平，如需要，应提供医疗服务；（2）如果接受剂量超过表3中的水平，应考虑是否需要进行医学随访，以便早期发现和有效地治疗辐射诱发的癌症；（3）如果接受剂量超过表2和表3的水平，对包括孕妇在内的这类受照人员，必须提供心理辅导，使他们对相关的进一步处理能够做出明智的决定；（4）如果人员接受剂量均不超过表2和表3中规定的水平，无需担心。

4.3 医疗响应行动 接受剂量通常用来决定是否采取紧急和较长期的医疗响应行动。采取应急行动的例子是在应急开始后短时间内立即启动现场和专科医院的医学应急。然而，在现场医学应急时，应该考虑观测标识（如辐射标志和标语）和辐射测量数据是否可用。决定在医院实施医疗行动（比如，局部辐射损伤时受照组织切除的程度和内污染促排的效率）很大程度上取决于接受剂量的信息。早期启动的受照人员的长期健康监护，应在相当长的一段时间内响应及继续。

在紧急情况下的医疗记录（尤其是在现场），应侧重于临床症状和其他观察到的事实，不包括与辐射照射的因果关系假设。这种假设可能会导致焦虑和不合理的医疗检查。确定症状的原因需要专家分析。

对观测和治疗确定性效应及其并发症，以及辐射诱发癌症，进行长期医学随访是正当的。因此，基于以下照射水平的长期健康监护也是正当的：（1）剂量在确定性效应的剂量阈值以上的水平，进行长期医学随访是合理的；（2）剂量低于确定性效应阈值剂量水平时长期医学随访的正当性，需要对辐射诱发癌症的较高风险人群进行适当的判断。医学随访的结果应该是利大于弊。进行登记并提供一条医学随访的理由，有利于疾病的早期检测。因为早期做出诊断对治疗更有效，从而降低癌症的发病率和病死率。

目前的流行病学资料显示，统计学上对暴露在剂量超过0.1 Sv的高剂量率受照的大部分人群，可以检测到辐射诱发的癌症。这些数据是基于对一些特定人群（比如日本原子弹爆炸的幸存者和接受放射医疗程序的患者）的流行病学研究。将接受剂量非常低的人员纳入长期医学随访方案，可能会造成不必要的焦虑。此外，它是不符合公共卫生成本效益核算的。

1986年切尔诺贝利事故后的长期随访评估显示，除了甲状腺吸收剂量外，接受的剂量低于1Gy，医学随访可能是不合理的。世界卫生组织的报告中，切尔诺贝利事故的健康影响和特殊卫生保健项目中指出，除了分别通过乳房X线检查及子宫颈抹片检查的乳腺癌和宫颈癌筛查外，无症状者的癌症筛检不利于其生存或生活质量改善。已经证明，在释放放射性碘同位素的紧急情况下，对切尔诺贝利事故之后受照儿童甲状腺癌筛查是非常有效的早期诊断和治疗手段。

（续下期）

[1]IAEA Safety Standards，General Safety Guides，No. GSG-2，IAEA，Vienna（2011），Criteria for Use in Preparedness and Response for a Nuclear or Radiological Emergency.

（收稿：2013-04-10 修回：2013-06-24 编校：丁艳玲）

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2095-3496（2013）03-0177-04

300192 天津，中国医学科学院放射医学研究所（张良安）