小儿哮喘证治思辨体验※

●万 英

小儿哮喘是儿科常见的慢性呼吸道疾病，近年来患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康。中医药对哮喘的认识历史悠久，内涵丰富，创立了以病因病机学、证候学、治法为核心的基本理论。其基本病机是伏痰内停，蓄于肺窍，被外邪诱发，引动伏痰，气动痰升，痰气交阻于气道，气道阻塞所致，即《证治汇补·哮病》所言:“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”治疗上，《丹溪心法·喘论》提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的原则，注重整体观及个体差异，分期、分型、分时、辨脏腑、专病专方治疗，并辅以其它疗法，如敷贴疗法、针灸疗法、雾化吸入法、推拿疗法、火罐疗法等，取得良好的临床疗效，现介绍如下。

1 辨哮喘之伴咳嗽

哮喘常伴咳嗽，《医学纲目·治法》云:“夫咳之为病，有一咳即出痰者，脾湿胜而痰滑也。有连咳十数声不能出痰者，肺燥胜痰湿也”，故须辨咳与嗽之孰轻孰重。

1.1 咳重嗽轻 咳嗽连声，咯痰不爽，咳声清高，咳嗽剧烈而呕恶，或咳时面红耳赤，或咳引胸腹胁痛，为咳重嗽轻，肺气伤为主，因肺气上逆尤甚。治宜宣肺降逆，佐以化痰止咳。

1.2 咳轻嗽重 若咳不连声，间断发作，咳声重浊，喉问痰鸣，痰多易咯者为咳轻嗽重，脾湿动为主，为脾湿生痰，上贮于肺，痰阻气道，肺失宣降。治宜燥湿化痰，佐以宣肺降逆。

1.3 咳嗽并重 若咳嗽并重，则宣肺降逆化痰止咳并举。

1.4 还应从痰的量、色、质来辨证如痰少色黄质稠，多为燥痰、热痰;痰多色白清稀，多为湿痰、寒痰;浊痰如涕者多为脾湿;痰胶固干涩难出者多为肺燥。

2 哮喘各期，均以调整阴阳为本

哮喘无论是发作期或缓解期，阴阳失调是其病理本质，因而辨证时应时时考虑调整阴阳之偏盛偏衰，以期归于平衡。用药遣方时应遵循“阴阳互根”理论，善补阴者，必于阳中求阴;善补阳者，必于阴中求阳。

2.1 发作期 多见于阴阳的偏盛，如寒哮，多见于阴偏胜，如畏寒、痰多色白清稀，治疗宜温化寒饮，宣肺平喘;热哮，多见于阳偏胜，如发热、痰黄稠等，治则宜清热化痰，宣肺平喘。

2.2 久病者 常见虚实夹杂，上盛下虚，寒热错杂等证，治宜攻补兼施，寒温并用。

2.3 缓解期 以阴阳偏衰为主，如肺气虚，脾气虚，肾气虚，还常见肺脾气虚，肺肾气虚，脾肾阳虚者，为偏于阳虚、气虚，治宜温阳益气;还有肾精不足、肺肾阴虚者，此为阴虚精亏，治宜补肺肾之阴，或填补肾精。

3 特殊类型哮喘的诊治

3.1 运动性哮喘 平时无症状如常人，每因运动过劳后诱发，即过劳而喘，不过劳则不喘，中医多辨证为气血不足，肺脾肾三脏气虚，治以益气补血，平哮止喘之法。常用药物为黄芪、太子参、当归、苏子、地龙、白果、椒目、侧柏叶等。气虚无以推动血液运行，易致血液瘀滞，故可酌加桃仁、红花、川芎之品，久病者可用丹参换桃仁、红花。

3.2 胃性哮喘 此为胃—食道反流所致哮喘，多在夜间发作，有胃痛、吞酸伴症。用常规中西医治哮喘法无效。治疗时应停用氨茶碱类药物，因茶碱类药物亦可影响胃之机能而引起胃－食道反流。在治哮基础上，加用和胃抗酸之药，如海螵蛸、牡蛎、蛤壳、瓦楞子等。

3.3 过敏性鼻炎合并哮喘 二病可同时发生或一先一后相继发病。过敏性鼻炎与哮喘虽诊断为两种疾病、发病部位及症状不同，但其病因病理相似，均为本虚标实，且处在同一气道，因此二者密切相关，互相影响。在临床治疗上应相互兼治，方能取效，否则顾此失彼，疗效常不佳。在治哮基础上加用利鼻通窍之药，如苍耳、辛夷等。笔者在临床上观察到，过敏性鼻炎患儿常在咳嗽时出现吼喘症状，若同时积极配合祛风平喘治疗，以后常不至于发展为哮喘，若未按此治疗，其后常出现典型哮喘症状而发展为哮喘，治疗难度加大。

4 哮喘防治要重视苗期

哮喘有“宿痰”、“病根”，已是普遍共识，然而哮喘有“苗期”则较少论及。我的老师长春中医药大学终身教授王烈老提出哮喘有根有苗，及早对苗期治疗能防止发展为哮喘。苗期有哮喘发病迹象，并无哮喘症状。小儿哮喘的发生在5岁前者占多数，有50%于出生后1年内，即婴儿期发生哮喘和哮喘样症状。有以下表现者均可视为哮喘的苗期:感冒、咳嗽等病中出现有1次哮喘样症状;婴儿期过敏性疾病，如鼻炎、湿疹、腹泻;不明原因的日久咳嗽、痰壅等。这些表现与哮喘属于同根不同病，皆是肺脾肾不足。

现代医学对哮喘的诊断有较严格的年龄和发作次数等规定，许多有哮喘症状而达不到哮喘的诊断标准。而中医诊断哮喘的一条重要依据是哮鸣。中医有“喘者气促，哮者喉鸣”之说，凡有哮喘症候的均以哮论。其次数多少、发作程度仅说明病情轻重而已，其宿疾内伏，肺脾肾不足的病机不能忽视。苗期的认识，对于哮喘的早发现、早诊断、早治疗、早预防非常重要。苗期的治疗以补肾、健脾、宣肺之法为主。

5 顽咳久嗽从哮论治

对按常规治疗无效反复发作的咳嗽病(2周以上)，应及早以哮论治，不宜待发为哮喘后再治，失其时而误之。此类咳嗽，与一般咳嗽不同，其发病常与气味有关，如四时不正之气及生活中各种气味如咸、甜、热、冷等触发，具有发作性、持久性、诱发性、时间性等特点，与哮喘有相似之处。一则在辨证论治基础上，加入解痉止咳祛风之药，如麻黄、紫苏子、地龙、玄胡、射干、及僵蚕、蝉蜕、全蝎、白鲜皮、苍耳子等;二则待病情缓解后，须按哮喘缓解期治疗，扶正补虚以防复发，如补肺、健脾、固肾之法;三则重视调护，须力求避免诱发因素，如异常气味、虫螨等。

6 不同年龄哮喘治疗特点

儿童由于各年龄阶段的不同，其哮喘的发作、病情、治疗及预后均有不同。可将其分为三个年龄段治疗。

6.1 婴儿哮喘(1岁以内) 与急性毛细支气管炎类同，以吼喘为主证，毒邪为病之本，治疗以解毒为先，再配以平喘之剂，常用解毒药有紫草、重楼、苦参、白鲜皮、射干等。

6.2 幼儿哮喘(1～3岁) 与哮喘性支气管炎类似，以痰为主证，治疗以除痰为主，化痰药物常用葶苈子、瓜蒌、胆南星、天竺黄、半夏、川贝母等。

6.3 儿童哮喘(4岁以上) 常表现为典型哮喘发作，应注重祛风，常用药物如全蝎、僵蚕、露蜂房、地龙、苍耳子等。

7 重视痰瘀互结病机，酌加活血化瘀之品

哮喘反复发作，其主要矛盾固然是湿聚生痰、正虚痰伏，但长期肺气失于宣降，气机不畅，而致气滞血瘀、痰瘀互结、阻塞气道之病机亦不可忽视。故在治标治本之中，须重视痰瘀互结病机，遣方用药时酌加活血化瘀之药，如桃仁、红花、丹参、赤芍、刘寄奴之属，可收祛痰化瘀、宣降肺气之功。还需注意的是，肺脏气血失和所致之痰瘀互结改变，在哮喘的三个不同阶段，程度也有不同。因此在运用活血化瘀法时，不仅要注重症候之辨，还须注重用药之辨，即辨别其功效、性味及兼有的其它作用，如地龙活血化瘀兼解痉，黄芩、白鲜皮活血化瘀兼清热解毒等。发作时活血化瘀之剂宜偏清，缓解后应偏补。

8 验案举例

魏某，女，10岁，四川成都市人，2011年9月26日初诊，6年前患儿感冒后出现咳嗽、喘急等症，成都市儿童医院诊断为“哮喘”，经抗感染、解痉等治疗后缓解，其后反复发作，曾院外用中西医治疗疗效不佳，现1年发作3～5次。2天前，患儿感冒后出现咳嗽、气紧、喘息，自行服用阿奇霉素及氨茶碱无明显缓解，即来我院就诊。初诊:症见患儿咳嗽，气紧，喘息，咽痛，痰黄稠，稠涕，小便黄，大便偏干，咽部充血，三凹征明显，双肺闻中量哮鸣，舌质红，苔黄厚。诊断为哮喘(支气管哮喘)。此乃痰热壅肺，肺失宣降所致，法当清热宣肺、止咳平喘，用麻杏甘石汤加味治之:麻黄 10g，杏仁 10g，石膏 20g，紫苏子 10g，前胡 12g，射干 10g，地龙 10g，全蝎 3g，黄芩 12g，辛夷15g，瓜蒌皮 12g，葶苈子 10g，甘草6g，3剂，1日1剂。二诊(2011年9月30日):服上方3剂后已不喘，偶咳，痰黄白，不流涕，咽红，双肺偶闻哮鸣，二便调，舌红苔黄厚，脉滑。效不更方，守方加减，去石膏、全蝎、辛夷，加鱼腥草30g、苇茎15g以清热化痰，6剂。三诊(2011年10月8日):服上方6剂，咳喘已止，现喉间有痰，纳差，二便调，舌红苔黄白，脉细。此为哮喘由急性期进入缓解期(慢性持续期)，脾虚痰湿为主要表现，正虚邪实，宜扶正祛邪，法当健脾养肺化痰，方用六君子汤化裁:南沙参15g，京半夏 8g，茯苓 10g，紫苏子 10g，地龙10g，前胡 12g，冬花 12g，杏仁 10g，桃仁6g，莱菔子 10g，侧柏叶 15g，山楂 10g，建曲 12g，6剂，1 日 1剂。四诊(2011年10月17日):患儿无咳喘，无痰，纳食较好，二便调，舌脉正常。目前哮喘进入缓解稳定期，肺脾肾不足，宜补益肺脾，固肾去伏痰，拟防哮汤加减:太子参 10g，黄芪 15g，玉竹 10g，五味子5g，佛手 10g，山药 15g，茯苓 10g，女贞子10g，补骨脂10g，牡蛎15g，丹参10g，以此为基本方化裁共服20剂。随访:随访 6月，哮喘未复发。

按 该患儿主症为咳喘、痰黄稠、舌红、苔黄，此为外邪引动伏痰，致痰热壅肺、肺失宣降所致。急性期“急则治其标”，攻邪为主，故用麻杏甘石汤加味以清热宣肺，止咳平喘;又为学龄期儿童，发作时表现为典型哮喘症状，咳喘明显，应注重祛风，故加全蝎、地龙等;咳喘缓解后喉间有痰、纳差，脾虚痰湿，乃虚实夹杂之症，故用六君子汤健脾化痰。缓解期是根治哮喘的关键，且服药时间宜长，当补益肺脾、固肾去伏痰，用防哮汤化裁而收功。哮喘久病多痰瘀互结，故在发作期佐以活血之地龙、桃仁，且地龙兼祛风解痉、桃仁兼理气化痰之用。缓解期加丹参以活血补血，“一味丹参功同四物”，体现了缓解期活血偏补之法。无论急性期、缓解期的治疗，均以调阴阳和气血贯穿始终。