甘凉养阴法治愈胃胀验案1则※

● 徐丽娇 肖倩倩 马伯艳 王 艳

胃胀是一种很常见的临床症状，中医称之为“脘痞”。若将其单列为一种病证，当是中医教材“痞满”一节中的“心下痞”。胃胀病证首见于《灵枢·胀论》，临床常以胃脘痞胀与疼痛并见，且往往以胀满为主，常见于现代医学之慢性表浅性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃肠动力障碍及幽门螺旋杆菌感染等相关疾病［1］。现详载导师采用甘凉养阴法治愈胃胀验案1则，进行理法方药的深入探析，指出医家易犯之诊疗误区。

1 诊疗治验经过

魏某某，女，48岁，2009年1月11日就诊。自诉胃脘胀满不适数年，食后或生气后尤甚，时打嗝、嗳气，口干，饥不欲食。近期更伴随失眠，焦虑，烘热，腰酸。舌脉诊察见:舌质红，有裂纹，苔薄少，脉弦细。病史:萎缩性胃炎4年。

患者来导师处求诊之前，曾在其他多位中医处求治，大体上皆以“肝郁气滞、肝胃不和”论治;用药多为疏肝和胃、理气解郁之品。一般在服药之初胃胀略有好转;一段时间后，病情未减，反而加重;转投他医，亦复循环如是，以致迁延数年而无显效。

导师以中医四诊细察，认为此患实属胃阴受伤，失于滋潜，致中焦气机逆乱，脘痞不适。治法当以甘凉濡养胃阴为主，故予以沙参麦冬汤加味治疗。方药如下:沙参20g，麦冬20g，玉竹15g，花粉 15g，生扁豆 10g，生甘草10g，桑叶 10g，砂仁 10g，苏子10g，赭石 40g，川牛膝 15g，生白芍30g，夜交藤 30g，生牡蛎 40g。共 5剂，每剂煎煮2袋，每天早、中、晚各服半袋(虑其胃病日久，难以正常收纳，故变通处置，予常人每日3/4用量)。服药3剂后，胃痞胀不舒即明显缓解;服药5剂后再诊，患者自诉情绪平稳，睡眠良好，诊察见舌红减退、裂纹变浅，脉弦细转变缓和。将一诊方依据症状变化略加减药味，另略加滋补肝肾之阴之药，继续以上法服药16剂，电话反馈诸证消失。停药半年随访，无明显不适。

2 治验机理研讨

临证只有正确辨证求因、审因论治，方可取得预期效果，而不致贻误病情。此则案例治疗胃胀，颇为效验，又为救误之医案，固尤有探析价值。

胃胀者，必责之于中气失和。然中气失和之病因病机多端，可因脾胃虚弱、木郁土壅、湿邪中阻、胃阴亏乏等多种因素而致脾失健运，胃失和降，从而出现纳化失司，升降失调，气血失和等病理变化［2］。

本案患者胃胀不舒，时有打嗝、嗳气，似乎一派气滞、气逆征象;且情志焦虑，其胃胀亦于生气后加重，故而医家易臆断此胃胀乃肝郁犯胃导致，属肝郁气滞、肝胃不和之证，遣方用药自然皆以疏肝和胃、理气解郁之品。然细察该患者，舌质红、有裂纹、苔薄少，脉细数，皆属胃阴不足之象。进而可推断胃胀及伴随的打嗝、嗳气诸症的主要病因病机在于胃阴亏虚、失其滋潜，导致气机逆乱。同时，以胃阴亏虚，阴不上承而释口干;以胃阴不足，虚火内生而释饥不欲食，亦和上述的主要病因病机推断相契合。进而，再审其见失眠、焦虑、烘热、腰酸之症状及脉象细中有弦，则又提示与更年期女性的肝肾阴伤有关，是胃阴不足和肝肾不足同病互病、相互影响的复杂病机状态。

故而导师以吴鞠通创制之沙参麦冬汤加味治疗，意在甘凉养阴，使胃阴得复。此原方主要治疗肺胃阴伤证，为甘凉养阴法的代表方剂之一。方中沙参、麦冬清养肺胃，玉竹、花粉生津解渴，四味药皆性味甘凉、甘寒之品，能入肺胃之经而养阴、清热;佐生扁豆、生甘草益气培中、甘缓和胃，兼配桑叶轻宣燥热。导师以原方加味治疗，其基础方能清养胃阴，使胃阴得复。然胃阴不足之本质病机外，患者又有气滞、气逆之标症，故一则针对气滞，佐加砂仁、苏子合扁豆共同行气除胀，此类总体药味不多，且性味平和而不过燥烈，助中气畅达而不伤阴;二则针对气逆，佐加赭石、川牛膝共助上逆之气机顺降。在此基础上再配以白芍柔养肝阴并助养胃阴、肾阴而潜阳，配以夜交藤、牡蛎使神安意静而气定潜降。服药后，3剂而解除多年胃胀，不到1月而诸症消失，随访疗效稳定。以方测证，方证相应，推知此案辨证准确，故而疗效确切迅捷。

然若主要运用疏肝解郁理气之法，初期尚可因为运用行气之品使得胃胀略为减轻，然终因辨证失当，方证不符，大量辛温香燥之品伤阴更重，从而使得阴伤导致之胃胀、呃逆愈重。见胃胀，又食后或生气后加重，即第一诊断为肝郁犯胃，该案例之前几诊医生即犯此种谬误:不细察舌脉，不详加辨证，见气滞则行气，见气逆则降气，不了病机之标本，难明病证之虚实，不但不能解除患者病痛，反更加之!此为医家易犯之误区，不可不察!

同时，在21世纪课程教材《中医内科学》的《痞满》一节中，我们发现，关于痞满之病机及分型中，胃阴伤并未提及。可以想见，临床医生能准确诊断胃阴伤之胃胀的比例并不可观!

进一步探寻甘凉养阴法之源头，温病大家叶天士早有论述。他鉴于东垣脾胃学说不够完善，详于治脾而略于治胃，详于升脾而略于降胃，详于温补而略于清滋，而创立了养胃阴等治胃之法［4］。叶氏认为“胃为阳土，宜凉宜润”，这既是对胃生理特性的概括，也是对胃阴虚证提出的治疗原则。叶氏养胃阴法，主要是以味甘性凉之品为主。胃阴虚则内火生，治疗则宜甘宜凉，叶氏认为治疗胃阴虚证:“非阴柔不肯协和。”［3］而温病学又一大家吴鞠通亦在益胃汤方论中说:“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复亦。欲复其阴，非甘凉不可。”强调了养胃阴的重要意义，并亦指出治疗大法为甘凉之法。

甘凉养阴法主旨在于用性味甘凉之品清养肺胃之阴，故不必执于沙参麦冬汤一方之用，凡采用性味甘凉、甘寒之品益养胃阴者，如益胃汤等，皆可以加减化裁而用之。至于养胃阴而除痞胀的具体治法，自叶氏以来，其内容更加丰富，如肺胃阴亏，宜甘凉滋养;肝胃阴虚，宜酸甘润补;肾胃阴耗，宜咸寒养阴;阴虚挟湿，宜芳香清养［4］。大可依据不同兼、杂及阴伤的脏腑、层次的差别而灵活用之。

［1］解乐业，史 玲，王樱玲，等.针对病因除胃胀［J］.山东中医杂志，2007，26(2):131.

［2］沈 洪.胃胀治法论［J］.甘肃中医，1994，7(2):28.

［3］颜瑞腾.叶天士养胃阴法之探析［J］.福建中医药，2004，35(1):50.