四逆散合半夏厚朴汤治疗心血管疾病验案2则

2013-01-23孙海燕

中医药通报 2013年1期

● 孙海燕刘杨

四逆散为伤寒阳邪从少阳传厥阴合病而设的代表方剂，为宣达郁滞之剂［1］，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸……”。笔者跟随薛一涛教授学习期间，老师善用四逆散治疗心系疾病，临证加减中多与半夏厚朴汤联用，现将临床典型案例2则列举如下:

1 心悸案

姜某，女，57岁，会计。2012年3月首诊。症见心慌乱、心悸、胸闷;自觉早搏，生气及劳累后发作频繁;平素易乏力、脾气暴躁，饮食一般，食后腹胀，睡眠欠佳，舌淡红苔白腻，脉弦滑。既往高血压、糖尿病史，曾于2011年9月行射频消融术，术后常规口服胺碘酮，每次1片，每天1次。动态心电图示:窦性心律，频发室早、房早，未下传，房早二联律、三联律，短阵房速，频发室早二联律、三联律，T波改变。薛师辨证为肝气郁滞，痰郁扰心证。药用四逆散合半夏厚朴汤加味:柴胡 12g，杭芍 15g，炒枳壳 15g，半夏 12g，茯苓 15g，川朴15g，苏梗 9g，川连 15g，甘松 30g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊:诉心慌胸闷缓解，易心烦、心悸、失眠。原方加生地30g、生龙牡各30g。14剂，每日1剂，水煎服。胺碘酮改为每次半片，每天1次。

三诊:诉偶有心慌、乏力、盗汗、失眠，上方改生地 45g，川连30g，加苦参 20g，磁石 30g。后制成丸剂，9g/丸，每次1丸，每天2次，至今胺碘酮已停药，未再反复。

按本案为“心悸”案例，属肝气郁滞，痰郁扰心证。《证治准绳·惊悸恐》:“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也”，又“……心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也。”患者平素脾气暴躁，肝气不舒，脾胃失于宣降，津液不布，聚而为痰，气郁痰阻，忤犯心神，心神动摇，则心悸、心慌乱;心病不能推动血脉，血行不畅，另痰浊内盛，壅于胸中，则发为胸闷;心悸多为情志不遂而诱发，而烦劳耗气伤津，亦可加重病情;情志不遂，肝气犯脾，脾胃运化失常，则食后腹胀;痰扰心神，心神不安，可见失眠。舌红苔白腻，脉弦滑是佐证。本案例方用四逆散疏肝解郁，畅达胸中窒塞之气;半夏厚朴汤苏叶易苏梗行气化痰宽胸。另加黄连防痰郁化热;甘松行气开郁，所含缬草酮有抗心律失常的作用;生地滋阴养血，访温燥药助热伤津;生龙牡镇惊安神;苦参清肝泻火，安五脏，定志益精;磁石重镇宁心安神，定惊悸，安魂魄。全方共奏疏肝理气、解郁化痰之功。

2 胸痹案

曹某，男，56岁，退休，形体肥胖。2012年6月首诊。症见心前区胀痛，每次发作5～10分钟，每天发作5～6次，向后背放射;胸闷、憋气，平素乏力，易怒，纳可，二便调，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。既往冠心病史5年，高血压病史10年，规律口服拜新同、硝酸异山梨酯、复方丹参片。薛师辨证为气机郁阻，痰浊痹胸证。方用四逆散合半夏厚朴汤加减:柴胡15g，赤白芍各 30g，炒枳壳 15g，甘草 9g，清半夏12g，茯苓 15g，厚朴 15g，紫苏梗15g，全虫 9g，水蛭 9g，薤白 9g。14剂，每日1剂，水煎服。

二诊:胸闷胸痛缓解，发作次数减少，饱食后仍有发作，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。上方加砂仁12g。14剂，每日1剂，水煎服。

三诊:胸痛胸闷未再发作，原方加丹参30g，山栀子15g，刺成丸剂，9g/丸，每日1 丸。

按本案为“胸痹”案，患者形体肥胖，嗜食肥甘，脾胃运化失常，聚湿生痰，另平素易怒，肝气不舒，气滞津停，痰浊上犯心胸清旷之区，胸阳失展，气机不畅，心脉痹阻，发为胸痛;阴邪上乘阳位，阻滞气机，故憋气、胸闷;痰踞心胸，病延日久，多耗气伤阳，故乏力，体力下降。证总属气机郁阻，痰浊痹胸证，与四逆散行气解郁，使气机畅达，使气帅血行;半夏厚朴汤苏叶易苏梗化痰理气，宽胸止痛;痰饮停滞日久，则成瘀血，故与全虫、水蛭活血行瘀;《类证治裁·胸痹》:“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”故与薤白宣痹通阳，畅通胸中阳气;另加砂仁健脾开胃;丹参加强活血化瘀之功;山栀子防痰郁化热。全方共奏行气解郁、活血豁痰之功，使气顺痰化，胸痛自止。