我国药品市场供给体制存在的问题与对策探讨

陈绍成，陈建红

（1.重庆第二师范学院生物与化学工程系，重庆 400067； 2.重庆医药＜集团＞股份有限公司，重庆 400010）

随着国家医药卫生体制改革(简称新医改)的逐步深入，我国药品市场供给体制发生了较大变化。新医改有关药品供给方面的精神是:“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价格，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。”国家对基本药物以外的药物在供应机制上没有明确规定。在基本药物、医保药物、新农合药物等各类药物供给制度并存的形式下，虽然总体上是好的，但现行药品市场供给也有许多亟待解决的缺陷，如不及时研究解决，会给新医改带来不利影响。笔者就现阶段有关药品市场供给问题及治理对策作一分析，以供业界参考。

1 存在的问题

1.1 药品供给市场化与药品使用公立化之间的矛盾

由于我国药品生产低水平重复现象严重，造成一个产品多个厂家生产的现象，致使药品供给市场竞争激烈，如头孢氨苄胶囊、头孢哌酮钠、六味地黄丸等国家基本药物有上千家药厂生产。厂家为了生存，药品市场供给早已不是单纯的质量与品种的竞争，而是价格高低的竞争。我国新医改实行的是基本药物、新农合和医保机制，不论私立、公立医院或零售药房实行医保定点政策，均可以不同比例报销药品费用，药品使用环节被公立化，从而造成药品供给市场化与药品使用公立化之间的矛盾，致使国家财政负担越来越重，而药品价格实际上未得到很好控制。

1.2 政府降价政策和集中招标采购制度之间的矛盾

政府出台的有关药品降价政策致使部分药品降价后利润空间过低，超出企业的承受能力。一些地方在集中招标过程中以药品价格作为药品中标的唯一依据，人为设置价格门槛，过度压低中标价格，从而造成政府降价政策和集中招标采购制度之间的矛盾。在这些政策的驱使下，制药企业为了生存，更多地采用折扣进行竞争。厂家为了自己的药品能进医院和药店，一方面改变药品的剂型、名称、规格、包装等，使其改头换面而成“新药”；另一方面则竞相涨价，“高报价、高定价、高回扣”，留出巨大的价格空间，给打通各个环节、进入销售终端留足“财力”。

1.3 医院收入与基本药物使用之间的矛盾

长期以来，医院主要利润来源于药品的销售，国家明确允许医院以15%的药品进销差价弥补医疗亏空，这一政策使医院从药品中获利“合法化”。对于同类药品，医院出于获利的目的，自然倾向于选择价格较高的品种，这就使基本药物中的廉价药品在竞争中处于劣势。由于医疗信息严重不对称，药品购买的选择权被拥有专业优势的医务人员掌握，加上药品消费是刚性需求，患者不能因为药价高或药量大而拒绝购买，而只能被动接受。加上医院将医师的部分收入与其销售药品总额挂钩，间接鼓励医师凭借手中的处方权开价高的基本药物或基本药物以外利润空间高的药物，为医师谋取私利提供了“平台”。

1.4 药品供应能力与供应环节之间的矛盾

我国药品供应从生产企业开始，经过多层代理、批发到医院或药店，最后才到消费者手中。通常情况下，药品从出厂直至进入医疗机构，通常要经过药品招标、批发公司（多层批发）、代理商（多层代理）、医院药房（零售药店）等多个环节才能到达消费者手中。在药品流通过程中的各环节都参与了利益分配，加上药品配送企业布局不合理，主要以区域性为主，缺乏在全国范围内组织药品采购、储存、统筹和配送的能力，从而出现一些药品的区域性短缺，造成药品供应能力与供应环节之间的矛盾。

1.5 同品种同规格药品在各地中标价格相差悬殊的矛盾

我国许多药品定价机制不合理，同品种、同成分的药品在不同地区价格亦不同。如2 mL∶0.3 g规格的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价为0.60元，在北京地区的中标价为11.00元，在实行了基本药物采购机制的河南省中标价为0.67元，山东省为0.70元，山西省为0.68元。同一规格的氟康唑胶囊出厂价为1.29元，北京中标价为 9.55元，而山东中标价为1.64元，四川为 2.14元，湖北为1.38元。山东某药业生产的奥美拉唑镁肠溶片(20 mg×14片)，2009年在山西省的中标价为12.20元；河南某制药有限公司生产的20 mg×7片的奥美拉唑镁肠溶片，2008年在吉林省的中标价为61.80元，2010年在江西省的中标价为49.98元。像这样的例子不胜枚举。同为国家基本药物品种，由于地域的不同，价格相差悬殊。一是说明我国药品集中招标采购的设计存在诸多弊端；二是说明药品定价政策有水分，按现今医改政策，县级以下乡镇卫生机构，一律使用国家基本药物，且实行零利率，1盒出厂价为0.60元的克林霉素磷酸酯注射液，不同地区乡镇医院使用，价格相差15倍，虽然消费者不承担费用，但给国家财政造成了较大损失。

2 治理对策

2.1 加强医疗安全监管，放宽市场准入资格

在保证医疗质量的前提下，放宽医疗市场准入资格，让更多的民营资本进入医疗机构，彻底打破公立医院一统医疗服务市场的局面；大力发展连锁药店，赋予连锁药店和医院一样的销售处方药的资格和医保定点资格。让药品市场供给和使用处于同一市场化体制中，以提高医疗质量，降低药品价格。

2.2 对基本药物生产厂家进行招投标并扶持中标企业

对于用量大的基本药物、医保药物和新农合药物，可以采取在市场上完全竞争，通过定价机制进行调节；对于用量小的药物，可以省级为单位进行招投标，实行定点生产和统一定价，以保障基本药物供给的稳定性。由于定点生产基本药物的企业不用营销和推广，就可以占有大量市场，可能导致不公平的局部垄断和行业垄断。因此，应对中标企业予以法规约束，防止政府寻租。对于没有利润空间的药品，政府可以给予税收优惠等政策。

2.3 加强医师职业道德规范，约束医疗行为

目前，我国药品供给体制中存在流通企业不愿经营、医院不愿采购以及医师不愿处方基本药物的现象，这些问题可能单一存在，也可能同时发生。因此，要保障基本药物的供给，必须首先规范医师行为。因为无论基本药物采取何种生产供给体系，若医院不使用，保障基本药物供给的一切措施都会落空，所以如何保证医院使用基本药物是保障基本药物供给的关键。新医改明确提出:“城市社区服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选并确定使用比例。”为保证基本药物在医疗机构得到充分使用，现阶段应建立基本药物在医疗机构的强制使用制度。该制度可根据医疗机构的类型、规模大小等因素确定各类医疗机构基本药物的强制使用比例，并根据具体情况的变化进行及时调整。作为医疗费用主要支付者的第三方——医疗保险机构，应该担负起监督医疗机构药品使用的责任，积极探索付费机制改革“按病种付费、总额预付”等有效的医药费用分担机制和药品费用制约机制，通过提高“第三方”的“拒绝支付”或“不全支付”行为能力来约束和规范医师的处方行为[1]。

2.4 减少流通环节，以县为单位成立公共卫生投资服务中心

对于具有地域、设施设备、专业技术和传统的组织网络优势的医药批发企业，要充分利用现有的人员、仓储、运输、技术、组织网络等资源优势，实施有效整合，建立第三方物流，形成区域性医药物流配送中心，以实现药品流通的低成本、高效率。可对现行的采购模式进行优化，将市场化集中采购模式、“医保”机构采购模式、卫生行政管理部门采购模式以及政府组建的专门采购交易平台结合起来，成立一个由多部门人员组成，相互制约的公共卫生投资服务中心，负责该区域的医药卫生服务工作，这样可以克服由集中采购不能避免“回扣”，由卫生行政管理部门采购不能避免“寻租”[2]，由医保”机构采购不能避免部门利益最大化[3]，由交易平台采购不能避免药品入市价格不合理、招标采购分离，药品购销贿赂[4]等行为。

2.5 加强法规制度建设，保障药品供给正常秩序

对药品市场机制进行有效监管，必须加强制度建设。由于现阶段药品市场供给体制一方面发育不成熟，市场失灵现象日益严重；另一方面，旧的行政管理手段被打破，新的体制机制尚未建立，政府干预市场的能力不足。由于医药产业和医疗卫生事业是两个相互依存、不可分割的整体，然而药品生产流通体制和医疗卫生体制在过去10年的改革中走上了截然不同的路径，经过多年改革，我国药品生产和经营已高度放开，市场机制发挥着根本性作用，企业驱利动机严重。但由于“管办不分”“医药不分”等现行卫生行政管理体制，公立医院具有“营利性”而未实现“市场化”，形成了医药产业上游的药品生产和经营环节高度市场化和医药产业下游的医疗机构始终行政化的矛盾，且难以调和，从而带来了“药价虚高”和药物滥用等一系列问题。因此，只有加大法规制度建设，才能有效制止药品供给中各方利益诉求的相互博弈。

2.6 树立大医药观，将医改和药品生产经营结合起来

药品供给体制是一项复杂的系统工程，应树立“大医药观”，从国家战略的高度统筹产业政策、价格政策和医保政策、药物政策。以新医改中的基本药物制度为契机，将药品供给与经济发展、提升产业结构结合起来，在加强基本药物供给的前提下推动医药企业整合资源；同时加强部门间协作，统筹各部门职权，设立药品供给管理委员会；在管理方式上，通过修订法律，明确药品供给、使用环节的监管职权，从根本上消除因法律不健全而导致药品供给不力的局面。

[1]黄德财，王 艺.我院药品集中招标挂网采购的实践与体会[J].中国卫生事业管理，2008，24（8）:536.

[2]高红玉.对构筑新的医药流通模式的思考[J].机械管理开发，2007，16（2）:129.

[3]Den Besten，Henk，Joseph Gonzi.“Non － profie drug Distribution The Experience of the international Dispensary Association”，in Amir Attaan and Brigitte Granville（eds.） Delivering Essential medicinese The way forward[J].London chatharm house，2004:152 － 160.

[4]孙 雪，蒲 川.对重庆市药品交易所招标采购模式的评价与思考[J].中国药房，2011，22（44）:4149 － 4152.