药师走入临床开展药学服务2例案例分析与体会

戚柏东 胡凯 肖五一

在当前的医疗体制改革中，药师由药品供应向药学服务转型是必然的，但走入临床直接面对患者，解决临床用药方面问题，将面临许多突发事件及医、护、患的信任障碍，作为药师走入临床一定要把握时机，找准切入点。笔者现将在临床中解决2例患者用药问题的体会总结如下。

1 病例资料

1.1 患者女，68岁，身高163 cm，体质量77kg。急性脑梗发作第二次入院，与第一次发病间隔16个月，患有糖尿病、高血脂、高血压。用药方案:奥扎格雷80 mg2次/d;血栓通500 mg2次/d;低分子肝素钙4100AXaIU;尤瑞克林每次0.15PNA单位，1次/d。患者为医保患者，尤瑞克林不在报销范围之内且价格昂贵，患者对用此药存有顾虑。患者在用尤瑞克林第二天，出现恶心、面部潮红、汗出、震颤发冷等药物不良反应，第三天用药后不良反应加重，出现虚脱症状。患者、家属及医生预停用尤瑞克林，药师了解用药过程后，及时与患者及家属沟通，详细讲解尤瑞克林在起病48 h内开始用药治疗轻-中度急性血栓性脑梗死的效果，尤瑞克林在她的用药方案中的作用，与患者沟通中发现患者因高血压服用卡托普利，而尤瑞克林说明书中的注意事项中列出，本品与血管紧张素转化酶抑制剂类(如卡托普利，赖诺普利等)药物存在协同降压作用，应禁止联合使用。药师考虑不良反应皆出此因，用药第四天，药师做通患者工作继续用药，针对不良反应症状给予对症处理，静滴尤瑞克林前服用胃乐新改善胃痛、恶心症状，降压药物卡托普利更换拉西地平，热水袋给予取暖，防止冷颤症状，但患者静滴尤瑞克林时现惧怕心理，药师陪伴聊天分散注意力，驱除心理压力，采取以上措施后，在整个用药过程中一切正常，不良反应症状全部消除，在以后的用药中患者积极配合，确保医生药物治疗有效进行。

1.2 患者女，66岁。糖尿病合并肾病住院治疗。入院前口服二甲双胍片与格列吡嗪片，因已合并肾病，医生考虑停用口服降糖药物，开始注射胰岛素。注射胰岛素第三天，血糖监测显示，餐后血糖4.1 mmol/L。药师询问患者所用食物及药物，原来患者应用胰岛素后，原先服用的格列吡嗪放置可惜，不如服用，入院两天餐前餐后血糖监测都在正常值以上，觉得胰岛素作用不明显，所以自作主张加服格列吡嗪片，导致血糖值低。药师在了解事情经过后，对患者进行用药教育，药物不比食物，虽然扔掉浪费，但也不能随便服用，促进胰岛素分泌的口服降血糖药物导致低血糖的危险性最大和最严重，持续时间亦最长，应用时尤其要注意，应从小剂量开始，特别是在老年患者中。

2 分析

药师走入临床，亲临现场，病例一，药师的作用是提供用药指导，解除患者用药顾虑，通过与患者沟通查找药物不良反应原因，将ADR降至最低，提高患者用药依从性［1］，保证药物治疗的顺利进行。病例二，药师的作用是用药教育，做好临床用药监护，保证患者药物治疗过程安全、有效［2］。

3 结论

药师利用所学药学专业技术知识，与医、护、患建立相互信任的合作关系，虚心向他们学习临床经验，培养临床思维，帮助分析药物不良症状原因，开展合理用药指导和安全用药教育，确保临床患者用药方案有效、安全执行。随着药师工作的转型，药师将由“具体操作经验服务性”向药学知识技术服务性转变。药师在药物治疗全过程中为患者全程化的药学服务，以疾病为纲，运用药物治疗学知识，结合疾病的病因和临床发展过程，掌握药物治疗实践中药物合理应用策略与技巧，制定合理的个体化药物治疗方案，让药疗获得最佳治疗效果和承受最低治疗风险［3］。

［1］李郁，刘英，吴涤心，等.临床药师开展儿科药学服务案例分析与体会.中国药房，2013，2:95.

［2］胡建敏，蓝宇频.1例头孢菌素抗生素致意识障碍与凝血障碍病例分析.中国药房，2013，2:163.

［3］张石革.药学服务与咨询.中药学综合知识与技能，2003.