药源性骨质疏松与防治

汪学 司政勤

骨质疏松症常分为三型:I型(绝经后)、II型(老年型)、III型(继发型)。药源性骨质疏松属于III型，是指长期应用药物引起体内矿物质代谢紊乱，导致骨质疏松，甚至骨折致残。易引起药源性骨质疏松的药物主要有糖皮质激素，抗癫痫药(ADES)、甲状腺激素、肝素、氨甲喋呤、酮康唑等，后两种药临床上使用不很广泛，疗程短，用量小，不足以引起骨质疏松。

1 糖皮质激素类药物

糖皮质激素应用广泛，剂量大，是目前最常见引起药源性骨质疏松症的因素。糖皮质激素可促进蛋白质分解，增加钙磷排泄，减少蛋白质粘多糖的合成，使骨基质形成障碍，糖皮质激素还可抑制成骨细胞的活性，具有抗维生素D活性作用;长期使用糖皮质激素便易出现骨质疏松，骨小梁和成骨细胞减少，这类药源性骨质疏松症常表现为急性或慢性腰痛或背痛，轻微损伤可发生骨折［1］。防治措施:

1.1 一般措施 对需要长期接受糖皮质激素治疗的人群，鼓励戒烟，每天运动，限制饮酒和咖啡，维持正常体重。

1.2 钙和维生素D 肠道钙吸收减少和肾脏钙排泄增加为糖皮质激素引起骨质疏松症的机制之一。据报道，每日服用维生素D500U和碳酸钙1 g能避免腰椎棘突和股骨颈转子的骨丢失。研究表明，每日应用骨化三醇0.5 mg和钙1 g可避免骨丢失。因此，维持机体钙含量与钙平衡对预防糖皮质激素性骨质疏松具有重要意义。

1.3 代替治疗 雌激素可以促进降钙素分泌，抑制骨吸收，促进肠钙吸收，雌激素是预防和治疗绝经后骨质疏松的首选药物，对降低骨折发生率具有肯定效果。

1.4 二磷酸盐 二磷酸盐摄入血液后的50%左右浓集于骨骼，选择性地抑制破骨细胞，二磷酸盐具有抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收和降低骨转换作用。阿伦酸盐5～10 mg/d，疗程三年。

1.5 降钙素 一般认为，降钙素可作为二线药物，用于不能耐受二磷酸盐类或激素替代治疗的患者，并且不推荐在糖皮质激素应用之初应用。

1.6 其他药物 氟化物，雷洛昔芬，依普拉封，匹伐他汀;其中匹伐他汀可能成为治疗骨质疏松的新药物。总之，合理应用糖皮质激素，及时采取适当措施和用药可明显改善患者的预后。

2 抗癫痫类药物

抗癫痫药物需要长期服用，而长期服用可致低钙血症，高碱性磷酸酶血症，骨矿含量降低，一般统称为抗癫痫药性骨病。导致骨质疏松最明显的是苯妥英钠，其次为卡马西平，而丙戊酸钠则影响少。主要防治措施:

2.1 多做户外运动，适当光照，注意营养。

2.2 在癫痫的治疗方面须尽可能采用单药治疗，以减少包括骨密度下降在内的各种副作用的发生。

2.3 用药期间，配合适量维生素D3和骨化三醇加钙制剂，能起到良好防止骨质疏松发生的效果［2］。

3 甲状腺素类药物

3.1 过量的甲状腺激素会影响正常骨代谢，导致骨量丢失。

3.2 甲状腺素可直接作用于骨细胞，使成骨细胞与破骨细胞活性均上升，引起骨吸收和骨转化，其中，破骨细胞活性增加占主导作用。采取措施:

3.2.1 采用小剂量甲状腺素治疗，以保持TSH浓度在正常范围内;甲状腺激素替代治疗时，通常采用左旋甲状腺激素将促甲状腺激素(TSH)水平维持在0.5～5.0 μg/ml，从而减少骨质疏松的危险性。

3.2.2 绝经期后雌激素替代治疗可以提高骨密度。

3.2.3 维生素D加钙剂。

4 肝素类药物

肝素是目前临床上应用最广泛的抗凝药物，常用于治疗各种原因引起的血栓形成。肝素引起的骨质疏松主要与剂量大，长期使用有关。

4.1 肝素降低成骨细胞对脂蛋白K1的摄取，进而影响了对维生素K的摄入，由此减少了全羧化基质组分的合成。

4.2 肝素可抑制股骨胶原的合成。

4.3 停药后，肝素仍可在骨内滞留，所以肝素诱导的骨质疏松恢复较慢。防治措施:

4.3.1 可用雌激素(他莫昔芬)、孕激素(炔诺酮)或两者合用来预防。

4.3.2 新研制的咪唑喹啉酮类效果较好。

4.3.3 亚硒酸钠、维生素C和维生素E同肝素配伍使用可抑制肝素诱导的骨质重构。

综上所述:易引起药源性骨质疏松的药物主要为糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺激素及肝素等;其他如肿瘤化疗，长期应用结合磷的抗酸药，抗促性腺激素治疗及异烟肼等均有诱发骨质疏松的可能，都应采取积极有效的防治措施。

［1］ 钱之玉.药物不良反应及其对策.北京:化学工业出版社，2005:190-196.

［2］ 薛延.骨质疏松症诊断与治疗指南.北京:科学出版社，1999:100-103.