颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄致眼缺血性疾病

张朝贵 瞿昌华 杨 华 张昌伟

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的危险因素，多由动脉粥样硬化引起。眼动脉直接起源于颈内动脉，颈内动脉狭窄不仅影响颅内血液的供应，还可以引起眼部缺血性疾病的发生，出现眼部胀痛、复视、一过性黑矇、视力下降甚至视力丧失等眼部缺血性症状。目前，国内已有许多医院开展血管内介入治疗颈动脉狭窄，预防缺血性脑卒中的发生。 2009 年1 月至2011 年12 月湖北民族学院附属民大医院及四川大学华西医院行颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄，对改善颈动脉狭窄所致眼部缺血性症状得到了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

27 例颈动脉狭窄患者均经数字减影全脑血管造 影（digital substraction angiography，DSA）明 确 诊断。 其中男19 例，女8 例；年龄52～82 岁，平均年龄63.7 岁。所有患者均无意识障碍。眼科检查包括散瞳眼底检查以及裂隙灯显微镜检查。 排除原发性青光眼、特发性视神经炎、脉络膜炎、虹膜睫状体炎、共同性斜视、视网膜中央（分支）静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、高度近视等其他眼科疾病。

l.2 治疗方法

术前完善DSA 及相关血生化检查。术前3 天口服硫酸氯吡格雷（波立维）75 mg/d、拜阿司匹林肠溶片300 mg/d。 局麻下以Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入8F 导管鞘，将长鞘导管在导丝引导下置于病变侧颈总动脉。全身肝素化，以后每小时追加半量肝素。在颈总动脉远端再次即时造影复查，根据狭窄部位及狭窄程度，选择合适规格、长度及直径的自膨式支架。 将脑保护伞于路径图下置于病变远端的颈内动脉岩骨段，释放脑保护伞。重度颈动脉狭窄行球囊预扩。将选择的自膨式支架准确定位后缓慢释放。若残余狭窄程度仍大于30%，行球囊后扩。 术中静脉滴注尼莫地平，使血压保持在110～130/70～80 mmHg，行心电图、血压、氧饱和度监测。 术后观察是否出现新的神经系统受损的症状及体征。 继续口服硫酸氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林300 mg/d。 3 个月后改为拜阿司匹林100 mg/d，终身口服。

2 结果

2.1 颈动脉狭窄程度及合并的其他疾病

19 例颈动脉直径狭窄率≥70%，8 例颈动脉直径狭窄率≥90% （NASCET 法）。 其中合并高血压病12 例，糖尿病5 例，冠心病4 例。

2.2 眼部症状

眼部表现有单眼一过性黑矇18 例、眼部胀痛3例、视力下降3 例、复视2 例、视力丧失1 例。症状持续时间2 周～1 年。 其中视力下降3 例患者均为单眼视力下降，与颈动脉狭窄同侧，术前视力分别为0.4、0.7、0.8。所有患者全部成功置入支架。支架置入后眼部缺血性症状均有不同程度改善，所有单眼一过性黑矇、复视及眼部胀痛患者完全缓解；视力下降患者视力明显提高，其中视力0.4 患者视力提高到0.8，其余2 例视力提高到1.0；1 例视力丧失患者视力未恢复。 所有患者术后7～10 天出院。 随访1 个月～18个月，未再出现眼部缺血性症状。

3 讨论

眼动脉大部分直接起源于颈内动脉，是颈内动脉第一主要分支，因而颈内动脉狭窄对患者眼部血液供应有直接的影响，导致眼部缺血性疾病发生。其眼部缺血性症状主要表现为急性或者慢性缺血性改变。 急性缺血性改变主要是由于血栓形成或者动脉粥样硬化斑块脱落导致视网膜中央动脉阻塞；而慢性眼部缺血性改变主要是由于颈动脉狭窄使眼部持续低灌注引起。 临床研究报道〔1-5〕，颈动脉狭窄所导致眼部缺血性症状主要表现为新生血管性青光眼、静脉阻塞性视网膜病变、微动脉瘤、视网膜中央动脉闭塞、单眼一过性黑矇及眼部缺血综合征等。

颈内动脉狭窄缓解后，眼动脉作为颈内动脉的主要分支，其血流量会得到明显改善，眼部缺血性症状也会出现不同程度的缓解，其中视网膜中央动脉血流的改善对于缺血性眼病临床症状的改善最为重要〔6〕。 目前，治疗颈动脉狭窄有三种方法：颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）、颈动脉内膜切除术（carotid endm'tereetomy，CEA）、内科药物保守治疗。 已证实CEA 治疗颈动脉狭窄，降低缺血性脑卒中发生率优于内科药物保守治疗〔7〕。 近年来，CAS 以其局麻、微创、手术成功率高、围手术期死亡率以及卒中发生率明显低于CEA，已成为治疗颈动脉狭窄的有效手段〔8〕。本组患者全部给予CAS 治疗，所有患者全部成功置入支架。 支架置入后颅内血供均有不同程度缓解，眼部缺血性症状均有改善，所有单眼一过性黑矇、复视及眼部胀痛患者完全缓解。随访1 个月～18 个月，未再出现眼部缺血性症状。 研究表明〔9〕：轻、中度眼部缺血性疾病患者的视力提高往往比较明显, 而对那些病程较长， 伴有继发眼底出血、眼底新生血管的患者，提高视力往往比较困难。因此，对颈动脉狭窄的及早确诊和及时治疗是提高和保护视功能的根本。 本组3 例视力下降患者经CAS 治疗后视力明显提高；1 例视力丧失患者视力无明显恢复。

随着神经眼科学的发展，颈动脉狭窄导致眼缺血性疾病已经得到神经科以及眼科临床医生的广泛认识和重视。 对有眼部缺血性症状的颈动脉狭窄患者应及早确诊并给予及时治疗，防止出现不可逆的视力丧失。 颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄所致眼部缺血性疾病有良好的临床效果。

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