补阳还五汤治疗眼科疾病的体会

汝亚琴 金智生

补阳还五汤出自于清代王清任《医林改错·下卷·瘫痿论》〔1〕，是临床常用名方之一。 临床上主要用于治疗气虚血瘀，脉络瘀阻所致之中风偏瘫，半身不遂。 正如王清任指出：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”等。 上文中本方所治适应症“口眼歪斜”，虽然属于中风病脑脉瘀阻或血溢脑脉之外所致，但四字亦提醒我们，按照中医辨证论治精神，本方临床可以用于治疗眼科疾病，本人不揣愚陋，将临床治疗眼科疾病的经验总结如下，望同道批评斧正。

1 补阳还五汤方药组成及意义

《医林改错·补阳还五汤》由生黄芪四两（120 g），当归尾二钱（6 g），赤芍一钱半（4.5 g），地龙一钱（3 g），川芎一钱（3 g），桃仁一钱（3 g），红花一钱（3 g）组成。 方中重用生黄芪为君，大补肺脾肾中之元气，使元气足则气血行，达到补气行血之目的。 如《医林改错·半身不遂本源》曰：“半身不遂，亏损元气，是其本源”，人身“元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半”，“元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并”“十分元气，……若亏五成，剩五成，每半身剩二成半……，右半身二成半归并于左，则右半身无气；左半身二成半归并于右，则左半身无气”，从而形成半身不遂，故方中大剂量生黄芪用来大补亏损“五成”之元气以治病求本，亦是方名“补阳还五”之缘由。由于气虚则血虚，气虚则血瘀，故用当归尾养血活血，使血旺而养气，血行以载气，为臣药。 川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙共奏活血化瘀，通络止痛之功，共为佐药。其中川芎味辛、性温，活血行气，祛风止痛，乃血中之气药，加强黄芪之补气行气之功；地龙，咸寒，清热熄风，通络利尿，善于通行经络，加强黄芪之补气行血之功。诸药合用，使元阳还而气血行，瘀阻消而经脉通，筋脉润而痿废除。 如此则亏虚“五成”之阳气得还，“十分元气”运行周身，诸病得愈矣！ 然深究本方，组成精妙，使本方一经问世，便风靡医界，起沉疴，救顽疾。

2 治疗眼部疾病体会

2.1 糖尿病视网膜病变

糖尿病性视网膜病变（DR）是常见的糖尿病微血管病变，是发达国家成人致盲的主要原因〔2〕。 对本病的治疗，临床上常用辨证结合辨病的方法进行。背景期视网膜病变，常辨证为气阴两虚，热毒内结，血脉不利，治疗用益气养阴，清热解毒，凉血活血等法，可选用生脉散、杞菊地黄丸、一贯煎、丹栀逍遥散、犀角地黄汤等加减。 常用药有麦冬、生地、玄参、天花粉、枸杞、菊花、丹参、丹皮、柴胡、赤芍、当归、白蒺藜、木贼、密蒙花、茺蔚子、蒲黄、苍术、川牛膝、郁金等。增殖期视网膜病变，临床常辨证为阴阳两虚、痰瘀互阻，治疗常用滋阴补阳，化痰利水，活血化瘀，软坚散结等法，可选用右归饮、右归丸、桃红四物汤、温胆汤等加减。 常用药为生地、山萸肉、山药、菟丝子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、阿胶、桃仁、红花、当归、川芎、丹参、三七、胆南星、半夏、枳壳、白芥子、海藻、昆布、夏枯草、牡蛎、贝母、瓦楞子、穿山甲等。按上述方法辨证辨病治疗，并注意灵活加减，往往能取得较好疗效，但其中一类患者常表现为糖尿病视网膜病变进展较为缓慢，病程较长，血糖控制或好或差，突然见一侧眼底出血加重，视网膜颜色偏淡，静脉迂曲怒张，色瘀黯，疲乏无力，头晕目眩，或见一侧肢体麻木，发软或易跌倒等症者，当用王清任益气活血化瘀法，方用补阳还五汤加减，常用药为黄芪、当归、川芎、地龙、桃仁、红花、川牛膝、鸡血藤、丹参、桑寄生等。

病案举例：患者牛某，男，干部，70 岁。 2009 年11 月10 日就诊。 患者糖尿病病史20 年，先后在其他医院住院治疗多次，本次因右眼视物模糊3 日，就诊于甘肃省康复中心医院眼科。 诊断：糖尿病视网膜病变Ⅱ期，遂入院治疗。 患者长期使用诺和灵30R 及口服降糖药控制血糖，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 小时血糖11.1 mmol/L 以上，糖化血红蛋白7.8%，血压：135/85 mmHg，检查：视力：右眼0.1，左眼0.3，双眼晶状体密度增加（左重），右眼视盘颜色略淡，边界尚可，静脉扩张迂曲，散在微血管瘤，点状硬性渗出，颞侧可见大量片状出血，累及黄斑，左眼底散在微血管瘤、硬性渗出，后极部可见少量片状出血，黄斑中心凹反光不见。 给予维生素C、和血明目片口服，止血敏、维脑路通、胞二磷胆碱静脉点滴，治疗1 周后效果不显，遂以中医辨证治疗。患者乏力，头晕，腰痛，口干但喝水较少，食欲正常，大便干结，小便量多，舌质黯淡，边有齿痕，苔黄厚腻，脉沉弦无力。辨证为气虚血瘀证，治当益气活血，祛风止痛，方用补阳还五汤加减，药用黄芪30 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁6 g、红花6 g、川牛膝10 g、地龙10 g、鸡血藤30 g、大黄12 g（后下）。水煎服，每日1 剂，治疗10 日后，患者自觉视力明显改善，大便通畅，精神好转，乏力头晕等症明显减轻，检查：视力右眼0.3，左眼0.4，右眼底见颞侧出血明显吸收， 左眼小片出血减少。 复查空腹血糖：7.0 mmol/L，餐后2 小时血糖8.1 mmol/L，血压：130/80 mmHg。

2.2 视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞（RVO）患病率是发病率仅次于糖尿病视网膜病变的常见视网膜血管疾病，是高血压的常见并发症之一。 RVO 发病是在疾病、年龄、遗传等因素基础上，血流动力学改变、血液粘滞度增高、血管硬化等导致眼底静脉发生阻塞〔3〕。 可分为非缺血型和缺血型二类，前者预后较好，后者预后较差，患者视力下降，甚至失明，部分患者可并发新生血管性青光眼。 西医治疗主要用激光光凝、药物、手术等。本病属于中医“络损暴盲”或“视瞻昏渺”范畴，中医药辨证治疗效果良好。其病机多因血瘀气滞，血溢络外，或阴虚阳亢，血不循经，或脾肺气虚, 气血不充等所致。治疗上气滞血瘀者，可用疏肝理气，活血化瘀法，方用血府逐瘀汤加减，常加柴胡、川楝子、青葙子、白茅根、藕节、茜草等；阴虚阳亢者，可用滋阴潜阳，清肝明目法，方用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减，常加赤芍、丹参、石决明、泽泻、川牛膝、夜交藤、仙鹤草、小蓟、通草、车前草等。若见脾肺气虚血瘀者，当用王清任补阳还五汤加减益气活血化瘀，常加路路通、蒲黄、三七粉、丹参、益母草、泽兰、木贼、白蒺藜、茺蔚子等。

病案举例：患者，刘某，男，52 岁。 因“左眼视物模糊半个月”就诊，曾在外院诊断“左眼视网膜静脉阻塞”，给予扩血管、神经营养药物治疗，效果不显。查：视力左眼0.3，右眼0.8，双眼前节无异常，左眼玻璃体混浊，眼底见视盘正常，动脉稍细，静脉迂曲扩张，视网膜颞上方可见中量火焰状、片状出血，累及黄斑，黄斑轻度水肿，荧光素眼底血管造影（FFA）提示：左眼视网膜分支静脉阻塞（非缺血型）。 患者有高血压病史，服用硝苯地平缓释片控制血压，血压：130/80 mmHg，空腹血糖：5.4 mmol/L，甘油三酯：1.6 mmol/L，胆固醇：4.9 mmol/L，低密度脂蛋白2.9 mmol/L。 患者疲乏无力，面色苍白，形寒怕冷，饮食减少，大便偏干，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱。治用益气温阳活血化瘀法，方用补阳还五汤加减。 中药处方：黄芪30 g、当归10 g、川芎10 g、桃仁6 g、红花6 g、地龙9 g、白芍10 g、三七粉3 g（冲）、仙鹤草15 g、白茅根15 g、僵蚕10 g、桂枝10 g，西药用药不变。上方加减治疗20 余付后，患者左眼视力明显提高，检查：左眼视力0.6，视网膜出血明显吸收，可见部分黄白色硬性渗出，黄斑水肿消退，复查血压：120/75 mmHg。

2.3 泪小管功能不全

泪小管功能不全是泪器病的一种，主要症状是泪溢，其主要原因是泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，或因泪液分泌增多，排除系统来不及排走而流出眼睑外。临床注意单纯泪小管功能不全或伴有泪道阻塞或泪道口息肉等不同情况，因二者常互为因果，使泪溢加重。 本病属于中医之“流泪”、“漏睛疮”等病范畴，临床治疗应辨冷泪、热泪，冷泪主要表现是双眼或单眼流泪，遇冷或被冷风吹袭时加重，局部无红肿之象，甚或色淡白无华，亦无痛痒之感，但可见形寒怕冷，或见腰膝酸软冷痛，夜尿增多或尿后战栗等症。治疗当温阳补肾，益气固涩，用二仙汤、金匮肾气丸加减，常加金樱子、芡实、益智仁、补骨脂、黄芪、太子参等。热泪主要表现是双眼或单眼流泪，遇风加重，局部红肿，或有痛痒之感，畏光羞明，或有发热，口渴，心烦失眠，或口舌生疮，小便短赤，大便闭结等症。治疗当用清肝泻火，祛风止泪，用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等方加减，常加蝉衣、防风、木贼、羌活、菊花等。 热泪患者若局部红肿明显，或兼泪窍中有脓液溢出者，应注意清热解毒法的使用，可合用五味消毒饮、犀角地黄汤，并加大黄、皂荚刺、丹参等治疗。 但临床上还有一类患者，症见寒热之象不明显，但流泪不止，局部青黯色浊，或仅单眼流泪为主，疲乏无力，面色无华，饮食减少，用上述治疗诸法无效者，可用益气活血化瘀之法，方用补阳还五汤加减。 临床常加丹参、车前子、泽泻、益智仁、芡实等。

病案举例：患者王某，女，干部，31 岁。2012 年6月7 日就诊。患者自述双眼溢泪3 个月，在某医院眼科诊断为泪小点息肉，建议手术治疗，患者拒绝，遂给予妥布霉素加地塞米松泪道冲洗、可乐必妥滴眼液、氟米龙滴眼液治疗，效果不显，遂前来我院治疗。患者右眼溢泪为重，轻度发痒，白天迎风加重，舌质淡色微黯，苔白滑，脉沉细。查：双眼下睑近鼻侧由于流泪反复擦拭，皮肤粗糙，轻度充血水肿，眼睑轻度外翻，结膜轻度充血，双下泪小点口存在小息肉，泪道冲洗通畅，诊断为双眼泪小点息肉并泪小管功能不全。 建议手术治疗，但患者拒绝手术，明确要求服用中药治疗。症见心情抑郁，纳食一般，畏风怕冷，小便清长，舌质淡而胖，苔白滑，脉沉弦。辨证为阳虚湿盛，治用温阳化湿利水法，方用真武汤加减，药用附片10 g、白术10 g、茯苓15 g、白芍10 g、生姜10 g、泽泻15 g、浮萍15 g、甘草10 g、白蒺藜10 g、白鲜皮10 g、蝉衣6 g、防风10 g，3 付，水煎服，1 日1 剂。

11 月15 日复诊：患者自述药后眼部发痒、畏风怕冷症状明显减轻，但溢泪亦然，眼周皮肤微红微肿，细查局部血脉微黯，舌体微黯，水滑苔，脉细无力。辨证为气虚血瘀，水湿内停证，治当益气活血，淡渗利水，方用补阳还五汤加减，药用黄芪30 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁10 g、红花10 g、川牛膝10 g、怀牛膝10 g、地龙10 g、车前子15g（包）、益智仁10 g、芡实10 g、山药15 g。水煎服，每日1 剂，3付后患者欣然而至，自述溢泪症状大减，心情舒畅，查：双眼睑及鼻测微肿而黯明显减轻，下睑缘位置恢复正常，泪小点息肉几近消失，嘱上方继付6 剂以巩固疗效。

2.4 眼睑下垂

眼睑下垂可有先后天多种原因导致，后天疾病因素常因中风后遗症、重症肌无力、面神经麻痹、外伤以及不明原因等导致，中医治疗主要根据原发病采取辨证治疗。 如脾肺气虚，常用健脾益肺法，用参苓白术散加减，重用黄芪、人参、枳壳等药；中气下陷常用补中益气汤，注意选用马钱子、威灵仙、鸡血藤、白蒺藜、川楝子、青皮、乌药、蔓荆子、藁本、桑枝、桂枝等药；若属于气虚血瘀者，应用益气活血化瘀法，方用补阳还五汤加减，常加升麻、柴胡、西洋参、茯苓、僵蚕等。

病案举例：患者刘某，女，农民，48 岁。 2012 年10 月10 日就诊。 患者2 个月前无明显诱因自觉左眼睁眼无力，并发现左上睑逐渐下垂，在当地多家医院就诊，经CT 等相关检查，未发现明显原因，遂诊断为“不明原因的左眼上睑下垂”，经保守治疗无效，建议手术治疗，患者拒绝手术，遂来我院就诊。检查：左眼上睑下垂，上睑缘位于瞳孔下缘，利用额肌力量最大上抬1～2 mm，提上睑肌肌力0～1 mm，眼球运动正常，其余眼部检查未见异常。 按照患者要求，给予中医辨证治疗。 患者症见疲乏无力，纳食减少，失眠健忘，大便溏薄，小便清长，舌质胖淡，白腻苔，脉沉细涩。辨证为脾虚气陷，正虚邪中，治当健脾益气，扶正祛邪，方用补中益气汤合牵正散加减。 药用黄芪30 g、太子参10 g、白术10 g、当归10 g、陈皮10 g、升麻6 g、柴胡6 g、白附子6 g、全蝎6 g、僵蚕10 g、防风10 g、甘草10 g，6 付，水煎服。

10 月17 日复诊：患者自述药后疲乏无力、纳食减少、失眠健忘等症明显改善，大便已成形，但眼睑下垂及小便清长量多之症未见明显好转，舌淡苔白，脉沉细涩。 在上述辨证的基础上，考虑尚有脾肾气虚，血络瘀阻，故用补益脾肾，活血通络法治疗，方用补阳还五汤加减，药用黄芪30 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁10 g、红花0 g、地龙10 g、升麻6 g、柴胡6 g、枳壳15 g、豨莶草30 g、防风10 g、白芷10 g、葛根15 g。 水煎服，每日1 剂，30 剂。

11 月24 日复诊：患者自述药后眼睑下垂症状明显好转，已能自主开闭，小便清长量多症状亦改善。检查：左眼上睑缘位于瞳孔缘上2 mm，利用额肌力量上抬7～8 mm，提上睑肌肌力6 mm，其余眼部检查未见异常。 原方减豨莶草、防风、白芷、葛根，加益智仁10 g、芡实10 g、补骨脂10 g，水煎服，10 剂。 嘱咐患者药后再用补中益气丸、人参养荣丸早晚各服1 丸，服用1 个月以善其后。

3 结语

糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、泪小管功能不全、眼睑下垂等均为眼科临床常见病、疑难病，中医药辨证治疗效果明显， 临床若在内服中药的基础上结合针灸、中药熏洗以及西药常规治疗等疗效更好。本人认为，治疗上述疾病重在辨证和辨病相结合，一方面要重视原发病的检查和诊断，这是辨病的基本内容，明确辨病，就能掌握疾病的发病和发展规律，使基本治疗措施到位。如糖尿病视网膜病变的治疗应注意控制血糖，视网膜静脉阻塞若因高血压引起者应注意血压控制等。另一方面要明确辨证，按照中医辨证论治要求，体现中医异病同证同治的优越性，因证立法，因法遣方用药，同时正确把握中医对不同疾病的病因病机和辨证规律，在不同疾病相同辨证治法、遣方用药的基础上，突出不同用药特点，探寻用药思路。只有这样，才能发掘古代名方的临床使用价值和方法，体验其组方的精妙独到之处。

[1] 王清任.医林改错[M]. 北京：中国中医药出版社，2011：42.

[2] 仝小林.糖尿病中医防治指南解读[M]. 北京：中国中医药出版社，2009：88.

[3] Binders S，Aggermann T，Brunner S.Longterm sffects of radial opticneyrotomy for central retnal vein occlusion consecutive interventional case series[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2007，245（10）：1447-1452.